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외국에서 발생한 재해가 현지에서는 평일, 국내에서는 휴일에 해당하는 경우 휴일장해사망 해당 여부

입춘이 지났건만 한동안 지속되는 강력한 한파로 전국이 꽁꽁 얼어붙은듯 합니다. 건강관리 유의하시기 바라며 오늘의 포스팅을 시작하겠습니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 상해보험의 경우 '휴일재해와 평일재해'로 보상이 나뉘어 있는 경우가 있습니다. 복잡하지 않은 특약이지만, 사고가발생된 장소와 치료중 사망의 경우 문제가 되기도 합니다. 오늘 살펴볼 사례가 이와 관련된 내용으로 도움이 필요하신 분은 연락주시기 바랍니다. (일러스트-AI생성) 가. 사실관계 보험계약자는 1999.7.26 본인을 피보험자로 하여 피신청인과 상해보험 계약을 체결하였음. 피보험자는 중국의 OO특별행정구에서 현지시간으로 금요일인 2006.11.3. 23:30분 조직폭력배에 의해 칼에 찔린 후 병원으로 후송되었으나, 다음 날(토요일) 00:45분 과다 출혈로 사망하였음. 신청인(피보험자의 배우자)이 2006.12.8 휴일재해사망보험금을 청구하자, 피신청인은 평일재해사망보험금 2천5백만원을 지급하였

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담도배액관 삽입술이 암수술에 해당하는지 여부

매서웠던 한파가 누그러져 온화한 기운마저 느낄 수 있는 2월의 둘째 금요일입니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 오늘 살펴볼 사례는 많은 분쟁이 발생하고 있는 '암수술' 관련 담도배액관 삽입술과 관계된 내용입니다. 일반적으로 '암수술'의 경우 암치료를 직접적인 목적으로 시행된 근치수술을 말합니다. 하지만 췌장암, 담도암등에 의해 담도협착이 발생하여 근치적 수술이 불가능한 경우 이에 따른 시술 및 의료적 처치도 직접적인 암치료에 포함 될 수도 있습니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. 진심을 다하여 함께 하겠습니다. (일러스트-힐팁) 가. 사실관계 신청인은 1994.9.9 자신을 피보험자로 하여 피신청인과 암보험계약을 체결하였음. 신청인은 1999.1.12 간암으로 진단 받은 이후 간동맥색전술 등을 10회 받았고, 2002.12.17 간이식수술을 받았으며, 피신청인은 각각의 수술에 대해 암수술급여금 22백만원(11회)을 지급하였음. 신청인은 간이식 수술로 인한 합병

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중추신경계 장해로 한쪽 팔이 마비된 경우 3급장해에 해당하는지 여부

봄이 다가옴을 시샘하는 매서운 한파에 강풍마저 더해져 온몸을 꽁꽁 싸맨 한주였습니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 오늘 살펴볼 사례는 보험 장해등급 분류시 2개 등급에 해당되어 불분명시 보험가입자에게 유리하게 높은 등급의 장해를 적용해야 한다는 내용입니다. 현재 산업재해보상보험과 자동차보험에서는 복수 장해시 장해등급 상향도 가능하며, 개인보험에서는 최종장해와 파생장해의합산중 높은 지급률을 적용합니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. 진심을 다하여 함께 하겠습니다. (일러스트-힐팁) 가. 사실관계 신청인(1954년생)은 2000.10.27. 22:40경 술을 먹고 뒤로 넘어지는 사고로 인하여 OO대학교병원에서 두개골 골절, 뇌경막상혈종, 뇌좌상 등의 병명으로 수술을 받음. 신청인은 2001.6.15 동 병원으로부터 복합 뇌기능 장해로 인한 중추신경계의 기질적 질환에 대하여 보험약관상 4급에 해당된다는 후유장해진단서를 발급받음. 같은 해 7.26 동 병원으로부터 뇌

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영업목적으로 운전하던 중 발생한 사고에 해당되는지 여부

이삼일 차이를 새삼 느끼게 되는 2월의 마지막날 입니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 일반적으로 영업용 자동차가 아닌 일반 자동차는 반복적인 영리를 목적으로 운전중 사고시 보상에서 제외됩니다. 단, 요금이나 대가를 받았지만 통행료나 기름값 등의 실비변상적인 성격의 대가와 출퇴근 시간대의 승용차 함께타기등 예외적인 몇가지 사항이 있습니다. 오늘 살펴볼 사례가 이와 관련된 내용으로 도움이 필요하신 분은 연락주시기 바랍니다. (일러스트-AI생성) 가. 사실관계 보험계약자는 2009.4.1 피신청인과 보험계약을 체결함. 2009.4.1 신청인은 차량 운행중 어린이를 치어 사망케 한 교통사고가 발생하여 현재 불구속 기소 상태로 형사처벌 및 벌금내역은 검찰로 송치되어 확인이 불가능함. 신청인은 2009.10.7 보험금을 청구하였으나 보험금 지급이 어렵다는 통지를 받고 같은 달 30일 1차 금융분쟁조정을 신청하였고, 피신청인은 같은 해 11.24 계약자의 계약전 알릴의무 위반

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구급차에서 뛰어내리다 부상당한 경우 자동차 운행중 사고인지 여부

한동안 기승을 부렸던 추위가 누그러지자 미세먼지와 큰 일교차가 건강을 위협하고 있습니다. 건강관리 유의하시기 바라며 3월의 첫번째 포스팅을 시작하겠습니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우 손해사정사입니다. 자동차보험 배상책임 담보를 살펴보면 대인배상1(의무)과 대인배상2(선택)로 구성됩니다. 여기서 대인배상1의 보상책임 규정을 살펴보면, '보험회사는 피보험자가 피보험자동차의 운행으로 인하여 다른 사람을 죽거나 다치게 하여 자동차손해배상보장법 제3조(자배법3조)에 의한 손해배상책임을 짐으로써 입은 손해를 보상한다'라 명시되어 있습니다. ※ 자배법3조 - 자기를 위하여 자동차를 운행하는 자는 그 운행으로 다른 사람을 사망 또는 부상하게 한 경우에는 그 손해를 배상할 책임을 진다. 다만, 승객이 고의나 자살행위로 사망하거나 부상한 경우, 승객이 아닌 자가 사망하거나 부상한 때는 자기와 운전자가 자동차의 운행에 주의를 게을리 하지 아니 하였고, 피해자 또는 자기 및 운전자 외의 제3자에게

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택시하차중 렌터카 차량의 추돌로 갈비뼈 골절된 사고수임사례

기분좋은 따스함이 가득한 3월의 둘째 금요일입니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 상담을 하다보면 경미한 교통사고지만 갈비뼈(늑골)골절을 수상한 경우로 많은 문의가 있습니다. 일반적으로 갈비뼈는 강한 충격에 의해 골절되지만, 골다공증이 있는 경우 약한 충격에도 골절될 수 있습니다. 이에 오늘은 갈비뼈 골절관련 이견이 있었던 수임사례를 살펴보겠습니다. (일러스트-AI생성) 수임 및 진행과정 위임인의 아버님은 2024년 8월 OO교회 정문에서 택시하차중 뒤따르던 렌터카 차량의 추돌로 택시 문틀사이에 충격을 당하여 아래와 같이 진단을 받게 됩니다. (사고직후 정형외과 진단서) 하지만 추돌사고를 야기한 렌터카 공제회사는 가벼운 접촉사고라며 위 진단서상의 부상병인 다발성 늑골골절을 인정하지 않고 12급의 부상급수를 부여하고 치료비 지불보증을 진행하였고, 이에 위임인이 답답함을 호소하며 손해사정을 위임하게 되었습니다. 참고로 택시나, 화물차, 렌터카, 버스등 공제에서 처리하

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자동차보험에서 보상될 경우 실손의료보험에서 보상하는 의료비의 범위

봄을 시샘하는 꽃샘추위가 사라지고 따스한 기운이 가득한 3월의 셋째주 금요일입니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우입니다. 오늘은 많은 분들이 간과하고 있는 자동차 사고후 실손보상 여부에 대한 사례를 준비했습니다. 자동차 사고가 발생하면 무과실 사고를 제외하고 보험사는 손해배상금 산정시 피해자의 과실만큼 참작하여 처리하게 됩니다. 이를 과실상계라 하며 민법 및 자동차보험약관에 명시되어 있습니다. 이번 포스팅에서는 손해배상금중 의료비 항목에 대한 과실상계 금액의 실손의료비 적용에 대해 살펴보겠습니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. ※ 참고로 1세대 실비의 일반상해의료비 특약은 자동차보험 총 치료비중 50% 보상가능합니다. (가입한도內) 1. 기초사실 가. 보험계약의 체결 등 (1) 보험계약 체결 신청인은 2012.1.5 자신을 피보험자로 해서 피신청인과 '무배당 OOOO보험계약'을 체결하면서 '무배당 OO실손의료비특약(갱신형)'(이하 "이 사건 특약"이라 한다)을 부가하였다. (2

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FIMS 치료를 받은 경우의 입원의료비[실손] 지급 가능 여부

영남지역에 큰 피해를 남기고 있는 역대급 대형 산불로 안타까움이 가득한 한주였습니다. 피해지역 주민들에게 깊은 위로와, 산불진화를 위해 밤낮으로 고생하시는 소방대원 및 진화인력 모든 분들에게 깊은 감사를 드리며 포스팅을 시작하겠습니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 오늘은 실손보험에서 가장 큰 쟁점중 하나인 '입원 적정성(필요성)'에 관한 사례를 살펴보겠습니다. 비단 이번 사례만이 아닌 유방맘모톰, 하이푸시술, 디스크시술(경피적 경막외 신경성형술)등 많은 분야에세 분쟁이 이어지고 있습니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. 진심을 다하여 함께 하겠습니다. (일러스트-픽사베이) 민원내용 신청인은 2024.3월 어깨 질환으로 의사 소견에 따라 입원하여 FIMS* 치료를 받고 실손보험(2017년 가입)의 입원의료비를 청구하였으나, 보험회사가 통원 대상이라고 임의로 판단하여 통원의료비를 한도로만 지급한 것은 부당하다며 입원보험금 지급을 요청 * 특수 바늘을 이용하여 통증

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불법주차 차량의 과실 인정여부

따스한 햇살과 함께 활짝 핀 벚꽃에 봄이 왔음을 실감하는 4월 초순입니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 운전을 하다보면 불법주·정차로 인해 불편함을 넘어 위험한 순간도 발생하곤 합니다. 불법 주·정차 차량을 피하는 과정에서 사고가 나기도 하고, 불법 주·정차 차량과 추돌하는 사고가 나기도 합니다. 이번 시간에는 불법 주·정차 차량과의 추돌사고 사례를 통해 불법주차 차량의 과실을 살펴보겠습니다. 도움이 필요하신 분은 연락주시기 바랍니다. 참고로 불법 주·정차 차량을 피하는 과정에서 발생한 차량 또는 보행자와의 사고를 불법 주·정차가 유발한 사고라 하며, 상황에 따라 15~40%의 불법 주·정차 차량의 과실이 인정될 수 있습니다. (일러스트-픽사베이) 가. 사실관계 2010.8.9 신청인의 부친 A씨(남 74세)가 강원도 소재 국도상에서 사륜 오토바이를 무면허로 운전하여 직진 중(휘어진 도로) 횡단보도 앞 10m이내 3차로에 불법 주차중인 트럭(기중기식 트럭)의 고정

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성장호르몬제의 약값이 전액본인부담으로 청구된 경우 실손보험금의 보상 대상에 해당하는지 여부

봄이 왔음을 시샘하는 반짝 추위와 우박에 살짝 혼란스러운 4월의 중순입니다. 건강관리 유의하시기 바라며 오늘의 포스팅을 시작하겠습니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 자녀들을 키우는 상황에서 대부분의 부모님은 자녀의 성장에 관심이 많을 것입니다. 저 역시 아이들이 태어난 후부터 키와 체중을 계속 체크하면서 몇 퍼센트에 속하는지 확인해 오고 있습니다. 오늘 살펴볼 내용이 이와 관련한 내용으로 많은 문의도 있는 만큼 부당한 일이 발생하지 않도록 잘 확인하시기 바랍니다. (일러스트-힐팁) 참고로 성장촉진호르몬 Somatropin에 대한 건강보험공단의 급여 지원을 받기 위해서는 기본적으로 아래의 3가지 요건이 모두 충족되어야 하며, Somatropin 건강보험 요양급여 인정기준 1) 해당 역연력의 3% 이하의 신장 2) 2가지 이상 성장호르몬 유발검사로 확진, 3) 해당 역연령보다 골연령이 감소된 자 만 2세 이후부터 골단이 닫히기 전 [보건복지부 고시 제2011-11호]

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랑게르한스 세포조직구증의 다발성 소아암 인정 여부

가을 햇살이 유난히 따스했던 11월 셋째주 금요일입니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 오늘은 소아암 진단사례를 통해 보험사 보험금지급심사에 있어 중요한 판단요소인 한국표준질병사인분류의 적용에 대해 살펴보겠습니다. 한국표준질병사인분류(KCD)는 의무기록자료, 사망원인통계조사 등 질병이환 및 사망자료를 그 성질의 유사성에 따라 체계적으로 유형화한 것으로 1973년 1월1일 시행되어 개정을 거치며 현재 제8차 한국표준질병사인분류를 적용받고 있습니다.(2021년 1월1일시행) 계약당시 약관에 따라 다소 차이는 있느나 최근 약관에서는 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병사인분류에 따라 판단한다고 명시되어 있습니다. 이에 따라 계약시 암에 해당되었으나 진단시 암이 아닐 경우, 반대로 계약시 암이 아니였으나 진단시 암에 해당하는 경우도 있습니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. 진심과 정성을 다하여 함께하겠습니다. (일러스트-힐팁) 가. 사실관계 보험계약자는 2008.1.

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자궁소파술이 수술에 해당하는지 여부

울굿불긋 단풍은 아니였지만 노랗게 물든 은행나무를 바라보며 가을의 정취를 느끼었던 11월 넷째주 금요일입니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 오늘은 임신과 관련된 치료 뿐 아니라 자궁관련 여러 진단과 검사에 이용되는 자궁소파술의 수술비 지급에 대하여 살펴보겠습니다. 가입당시 보험약관에 따라 차이가 날 수 있습니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. (일러스트-힐팁) 가. 사실관계 신청인은 2006.12.24 경기도 소재 OO산부인과에서 초음파상 "계류유산" 진단을 받고 같은 날 자궁소파술을 시행 받았으며 자궁소파술에 대해 수술급여금을 청구하였으나, 피신청인이 본 건 보험약관의 수술분류표에서 정하고 있는 수술로 볼 수 없으나, 적극적인 분쟁해소 차원에서 1종수술 급여금으로 지급이 가능함을 안내하자 분쟁조정을 신청함. 나. 당사자의 주장 (1) 신청인의 주장 수술분류표의 〈50.기타의 자궁수술〉에는 자궁경관폴립제거술, 인공임신중절술만을 기타의 자궁수술에서 제외하고 있는

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직업 변경에 따른 통지의무 위반 및 사망보험금 삭감지급 적정 여부

기다리던 첫눈이 내렸지만 폭설로 마냥 반갑지만은 않았던 11월의 마지막 금요일입니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 오늘 안내드릴 사례는 많은 분들이 간과하여 종종 불이익이 발생하는 '통지의무'와 관련한 내용입니다. 통지의무(계약 후 알릴의무)란 상해관련 보험에서 계약후 피보험자의 직업·직무에 변경이 있을때 이를 즉시 알려야 하는 의무를 말하며, 위반시 보험금이 삭감되거나 부지급 또는 보험계약이 해지될 수 있습니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. 진심을 다하여 함께 하겠습니다. 가. 사실관계 신청인의 子A는 2012.7.20 본인을 계약자 및 피보험자로하여 OO보험계약을 체결하면서, 청약서상 '계약 전 알릴의무사항'에 "1. 귀하의 직업은 무엇입니까?"라는 질문에 대하여 "1)근무처: 녹동항운노조, 2)근무지역: 녹동여객선터미널, 3)업종: 서비스, 4)취급하는업무: 항운노조반장"이라고 기재하였음. A는 2012.10.31 녹동항운노조(항운노조를 말함)를 정년

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손해배상금 산정시 형사합의금 공제 여부

영화나 드라마에서나 볼 수 있었던 초유의 비상계엄 사태로 혼란스러웠던 12월 첫주의 금요일입니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 오늘은 교통사고 발생시 종합보험만으로 해결이 안되어 형사합의를 해야하는 경우에 대해 살펴보겠습니다. 일반적인 교통사고의 경우 가해자가 종합보험에 가입되어 있으면 교통사고처리특례법에 따라 피해자의 의사에 반하여 공소를 제기할 수 없도록 하고 있습니다. 그러나 12대중과실, 사망, 뺑소니, 중상해 사고의 경우 교통사고처리특례법의 예외로 피해자와 보험회사의 합의와는 별도로 형사처벌의 위험을 줄이기 위해서는 피해자와 형사합의를 하여야 합니다. 보통 실무에서는 형사합의시 분쟁의 소지를 줄이기 위해 '순수한 형사상 위로금으로 민사상 손해배상금과는 별개' 라는 문구를 넣으며, 가해자가 보험회사를 상대로 형사합의금을 청구하는 것을 방지하고자 '채권양도통지서'를 받게 됩니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. 진심을 다하여 함께 하겠습니다. 가. 사실관계

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건강검진에 따른 갑상선 결절 소견이 계약시 알릴의무 사항인지 여부

연일 보도되는 답답한 뉴스 사이로 이따금씩 들려오는 따스하고 아름다운 소식에 힘을 내보는 11월 둘째주 금요일입니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 오늘 살펴볼 사례는 '갑상선 결절'과 '계약전 알릴의무'에 관련한 내용입니다. 검사경위와 진단유무에 따라 고의 또는 중대한 과실로 인하여 결과가 달라지기도 합니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. 진심을 다하여 함께 하겠습니다. (일러스트-픽사베이) 가. 사실관계 신청인은 2011.10.13 OO생명보험(주)와 보험계약을 체결하였음. 신청인은 보험가입전인 2010.7.3 건강검진(클리닉)결과 갑상선 결절이 관찰된다는 소견을 받았고, 그 다음 해 건강검진(2011.7.16, 클리닉)에서도 갑상선 결절이 관찰됨. 한편, 보험가입 후인 2012.8.4자 건강검진(클리닉)에서는 갑상선 결절이 악성 가능성을 배제할 수 없어 흡인세포검사 필요하다는 소견을 받고, 2012.8.18~9.10 기간중 동 클리닉에 3회 통원하여 세포흡

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추간판탈출증으로 인하여 방광장해가 발생한 경우 방광장해에 대하여도 별도로 재해장해 보험금을 지급해야 하는지 여부

안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 요며칠 지속되던 추위에 정신이 번쩍 들었던 12월의 셋째 주 금요일, 크리스마스를 앞두고 미리 인사드립니다. 즐겁고 뜻깊은 성탄절 되시길 바랍니다. 오늘은 하나의 장해로 인하여 다른 장해가 발생하는 '파생장해'에 관련한 사례를 살펴보겠습니다. 현재 약관 및 판례에서는 파생장해시 최초 장해 지급률과 각각의 파상장해를 합한 장해 지급률중 높은 지급률을 적용하고 있습니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. 진심을 다하여 함께 하겠습니다. (일러스트-힐팁) 가. 사실관계 신청인은 1999.5.18과 2001.9.4에 각각 피신청인들과 보험계약을 체결하였음. 신청인은 2002.8.06 자동차 수리 작업중에 허리를 다치는 산재사고를 당하였고, 2002.08.12~2006.10.12 기간중 제4-5요추 추간판탈출증으로 OO병원 등 4개병원에 입원하였으며, 2003.11.24에는 제4-5요추간 추간판제거, 후외방고정 및 추체간유합술을, 2006.02

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추가로 시행한 유방부분절제술이 암수술금 지급대상에 해당하는지 여부

안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 다사다난했던 2024년이 며칠 남지 않은 12월의 네번째 금요일입니다. 한해 마무리 잘하시고 새해 복 많이 받으시길 바랍니다. 오늘은 암수술금 지급에 있어 종종 논란이 되고 있는 근치수술에 대한 사례를 살펴보겠습니다. 도움이 필요하신분은 연락주세요. 진심을 다해 함께 하겠습니다. (일러스트-힐팁) 가. 사실관계 신청인은 2007.10.19 자신을 피보험자로 하여 피신청인과 보험계약을 체결하였음. 신청인은 2009.4.6 OO병원에서 우측유방암 진단을 받은 후 같은 해 7.30.과 8.11에 우측 유방절제술을 각각 시행하였음. 나. 당사자의 주장 (1) 신청인의 주장 2009.4월 경기도 소재 OO병원에서 유방암 진단을 받고 입원치료를 받던 중 같은 해 7.30 1차 유방절제술을 받았으나, 종양세포가 추가로 발견되어 같은 해 8.11 2차 유방절제술을 받았음에도 이에 대한 수술자금(5종)을 지급하지 않은 것은 부당함. (2) 피신청인의

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엄지손가락 힘줄파열로 인한 후유장해 보상사례

'푸른 뱀의 해'라 불리는 2025년 을사년, 지혜와 행운이 가득하시길 바라며 인사드립니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 오늘은 사고로 엄지손가락 힘줄이 파열되어 후유장해를 입게 된 위임인의 수임사례를 살펴보겠습니다. 다른 보상업무도 보험사와 이견이 존재하지만, 휴우장해 보상건은 유독 이견이 많은게 현실입니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. 진심을 다하여 함께하겠습니다. (일러스트-픽사베이) 사고 및 위임 위임인은 2023년 10월초 왼쪽 엄지에 힘줄파열의 수상을 입은 후 지속적인 치료를 받았으나, 호전되지 않아 2024년 6월 손가락에 대한 후유장해진단서를 발급받았습니다. 이후 제대로된 후유장해 보상을 위하여 손해사정을 위임하였습니다. 장해진단시 위임인의 손상태 치료병원에서 발급받은 후유장해진단서 손해사정 손해사정 수임후 증권확인 및 약관검토후 손해사정서를 작성하여 M사와 D사에 발송하였습니다. M사 손해사정서 D사 손해사정서 이에 각사는 현장심사를 안내

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당뇨망막병증 치료를 위한 유리체 절제술 등이 여성만성질환 치료를 직접 목적으로 한 수술에 해당하는지 여부

전국 곳곳에 한파특보가 확대될 정도로 올 겨울 들어 가장 추운 날씨가 찾아왔습니다. 한파로 인한 피해가 없도록 안전관리와 건강관리에 각별히 유의하시기 바라며 1월 둘째 주 포스팅을 시작하겠습니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 보험회사에 수술비를 청구하다 보면 '치료를 직접 목적으로 한 수술'인지의 여부로 분쟁이 발생하기도 합니다. 오늘은 이와 관련하여 당뇨의 미세혈관 합병증중 하나인 당뇨망막병증의 사례를 살펴보겠습니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. 진심을 다하여 함께 하겠습니다. (일러스트-픽사베이) 가. 사실관계 피보험자는 2007.5.20. 대구광역시 소재 OO병원에 우안 당뇨망막병증(H36.0) 등으로 입원하고, 다음 날 유리체 절제술, 초음파 유화술 및 인공수정체 삽입술을 시행받은 후 같은 해 5.27 퇴원함. 신청인은 2007.6.8 보험금을 청구하였으나, 피신청인이 여성만성질환의 치료를 직접 목적으로 한 수술 및 입원이 아니라며 보험금 지급을 거절

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체육대학교 진학사실 미고지가 계약 후 알릴 의무 위반에 해당되는지 여부

새로운 다짐과 각오로 맞이한 새해가 벌써 보름이 지났습니다. 준비하신 일들이 잘 진행되시길 바라며 1월 셋째주 포스팅을 시작하겠습니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 오늘 살펴볼 사례는 많은 문의가 있는 계약 후 알릴 의무사항 관련중 자녀의 체육대학교 입학과 관련하여 통지의무 다툼이 있었던 내용입니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. 진심을 다하여 함께 하겠습니다. (일러스트-픽사베이) 가. 사실관계 신청인은 2011.10.5 신청인의 子 A를 피보험자로 하여 피신청인과 OO보험계약을 체결하였음. 보험계약체결 당시 중학생이던 A는 이후 체육대학에 진학하게 되었고 태권도 선수로 활동하였는데, 2015.5.1 운동 중 우측 외과골 인대가 손상되었음. 이에 신청인이 관련 보험금을 청구하였으나, 피신청인은 A가 OO대학교 태권도 선수임을 확인한 후 2015.8.25 신청인에게 직업급수 요율 변경에 따른 보험금 삭감 지급을 안내함. 한편, 피신청인은 같은해 9.18 계약후

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쟈키를 내리는 순간 그 반동으로 차량이 움직여 부상당한 경우 운행중 사고에 해당하는지 여부

며칠 있으면 임시공휴일로 여유로워진 설날연휴가 시작됩니다. 귀성·귀경길 안전에 유의하시어 행복하고 건강한 설명절 보내시기 바랍니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 오늘은 자동차보험에서 타인(다른사람)이 아닌 피보험자 자신을 보상해주는 자기신체사고(자동차상해)와 관련된 사례를 살펴보겠습니다. 현재 자동차보험 자기신체사고 약관에서는 보험회사는 피보험자가 피보험자동차를 소유·사용·관리하는 동안에 생긴 다음 중 어느 하나의 사고로 인하여 죽거나 상해를 입은 때 그로 인한 손해를 보상한다. 1) 피보험자동차의 운행으로 인한 사고 2) 피보험자동차의 운행중 발생한 다음의 사고로 피보험자가 피보험자동차에 탑승중일때 ① 날아오거나 떨어지는 물체와 충돌 ② 화재 또는 폭발 ③ 피보험자동차의 낙하 로 규정하고 있으며, 사고당시 상황에 따라 약관의 해석을 달리 할 수도 있습니다. 도움이 필요하신분은 연락주세요. 진심을 다하여 함께하겠습니다. (일러스트-픽사베이) 가. 사실관계 신청인이

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갱도내 붕괴사고 면책약관에 대하여 교부·설명의무가 있는지 여부

소중한 바램과 희망으로 시작한 을사년이 벌써 한달이 지났습니다. 새해에 다짐했던 일들이 순조롭게 진행되길 바라며 1월의 마지막날 포스팅을 시작하겠습니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 많은 분들이 보험 가입과 보상처리에 있어 '고지의무' 또는 '계약전 알릴의무'로 문의를 주시고 이로 인해 어려운 상황에 처하기도 합니다. 이는 계약시 보험계약자의 중요한 의무임은 분명합니다. 반면 보험사의 중요한 의무인 '약관의 중요 내용에 대한 명시·설명의무'는 간과하는 경우가 종종 발생합니다. 오늘 살펴볼 내용이 보험금 지급과 관련하여 중요한 판단 근거였던 '명시·설명의무'에 대한 내용입니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. 진심을 다하여 함께 하겠습니다. (일러스트-AI생성) 가. 사실관계 신청인은 2003.12.8 피신청인과 보험계약을 체결하였고, 2009.8.25 피보험자의 사망사고가 발생함에 따라 2009.9.1 보험금을 청구하였으나, 피신청인은 본건 탄광은 건물 또는 건

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고갯길 주행중 미끄러짐 사고로 인한 비수술 요골골절 보상사례

이른 아침 불어오는 선선한 바람에 시나브로 가을이 다가왔음을 느낄 수 있는 8월의 마지막 금요일입니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 오늘 안내드릴 사례는 고갯길을 넘어가던 중 미끄러운 노면으로 인하여 밀리면서 뒷차를 충격한 사고입니다. 차량 단독사고와 맞물려서 종종 문의가 오는 유형으로 도움이 필요하신 분은 연락주시기 바랍니다. (일러스터-픽사베이) 위임인은 배우자, 자녀, 장모와 함께 충남 소재 고갯길을 오르던 중 미끄러운 노면으로 인하여 뒤로 밀리면서 뒤에 정차해있던 탑차를 충격합니다. 무단전제 및 재배포금지 이사고로 위임인과 배우자, 자녀는 다행히 큰 부상은 없었으나, 장모는 우측 손목 부근 골절(요골 하단의 골절) 진단을 받았습니다. 이에 위임인과 배우자, 자녀는 자동차상해보험으로, 장모의 경우 자동차상해보험의 피보험자가 아니기에 대인배상으로 진행하였습니다. 장모의 경우 입원치료가 필요했으나, 하시는 일이 있어 깁스만 착용후 주1회 한달간 통원 치료를 하였

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"다른 자동차"의 개념과 관련한 보험약관의 명시·설명의무 위반 여부

상쾌한 아침 공기와 시원한 새벽 바람이 기분좋았던 9월의 첫번쨰 금요일입니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 운전을 하다보면 자의든, 타의든 부득이하게 본인 소유가 아닌 다른 자동차를 운전하는 경우가 있습니다. 이때 혹여 사고가 나게되면 다른 자동차의 보험이 '누구나 운전특약' 또는 본인의 자동차 보험에 '타차운전 특약'이 가입되어 있지 않다면 보상처리에 문제가 발생할 수 있습니다. ( 일반적으로 '무보험차상해 특약' 가입하면 '타차운전 특약'이 자동 적용됨 ) 오늘 살펴볼 사례가 이와 관련한 내용으로 도움이 필요하신 분은 연락주시기 바랍니다. (일러스트-픽사베이) 가. 사실관계 보험계약자 겸 피보험자인 신청인은 2008.4.12 피신청인과 자동차보험계약을 체결하면서 기명 「1인한정운전 특별약관」 및 「다른 자동차 운전담보 특별약관」에 가입하였음. 신청인은 2008.8.14 자신의 아파트에서 배우자 소유 차량을 운전하던 중 주차된 차량을 충격하는 사고를 발생시켰으며

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보험설계사에게 고혈압 치료사실을 통지한 경우 계약전 알릴의무 위반여부

'가을폭염' 이라는 다소 낮선 단어와 함께했던 9월의 둘째주 금요일입니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 일반적으로 보험가입시 중대한 알릴의무 위반에 해당하게 되면 보험사는 보험계약의 해지를 요청할 수 있습니다. 하지만 알릴의무관련 제척기간이 지나면 알릴의무 위반으로 해지 할 수 없습니다. 이번에 살펴볼 사례는 이에 해당되는 다소 독특한 사례 (주계약과 특약의 관계에 따라 다른 결과 가능성도 있을것 같음)로 도움이 필요하신 분은 연락주세요. (일러스트-픽사베이) 가. 사실관계 보험계약자는 2005.6.14 피신청인과 종신보험 계약을 체결하였음. 피보험자는 보험 가입전인 2004.7.21~2005.6.14 기간중 광역시 소재 OO내과의원에서 고혈압, 당뇨병으로 9회 통원, 121일 투약치료 받은 사실이 있음. 보험 가입후인 2006.11.6~11.16 기간중 광역시 소재 병원에서 당뇨병, 고혈압, 만성 심부전증 등으로 입원치료중 침대에서 내려오다 넘어져 좌측 상지 근

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에스컬레이터 주변에서 발생한 사고가 교통재해에 해당하는지 여부

지겨웠던 찜통 무더위가 물러나려 하는지 선선한 바람과 함께 비가 내리고 있는 9월의 셋째주 금요일입니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 상담을 하다보면 넘어짐으로 인한 사고가 생각보다 많이 있습니다. 넘어짐 사고는 일반적으로 재해(상해)사고로 분류되며, 사고장소 및 대상에 따라 일반재해, 교통재해, 대중교통재해 등으로 나뉘기도 합니다. ( 보통 탑승 중 사고는 분쟁이 적지만 탑승 목적으로 승·하차하던 중의 사고는 해석차이를 두고 다툼이 있을 수 있습니다.) 오늘 살펴볼 내용은 에스컬레이터 사고관련 일반재해와 교통재해의 쟁점이 있었던 사례입니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. (일러스트-픽사베이) 가. 사실관계 신청인은 2008.3.17 자신을 피보험자로 하여 피신청인과 건강보험계약을 체결하였음. 신청인은 2010.1.13 에스컬레이터 앞에서 넘어지는 사고를 당하여, 같은 해 8.14 OO대병원에서 제2요추 압박골절로 인한 후유장해 진단을 받고 8.17 교통재해장

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초음파 검사, CT촬영 등에서 난소 악성종양으로 진단받은 경우 임상학적 암진단으로 볼 수 있는지

높아지는 하늘과 상쾌한 바람...가을이 왔음을 느낄 수 있는 9월의 마지막 넷째주 금요일입니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 일반적으로 암의 진단은 병리 또는 진단검사 의학의 전문의사 자격증을 가진자에 의한 '조직 또는 혈액검사'를 통해 이루어집니다. 그러나 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 임상학적 진단이 인정되기도 합니다. 이번 사례는 임상학적 진단후 수술을 하지않고 난소암 의증으로 사망한 건으로 도움이 필요하신 분은 연락주시기 바랍니다. (일러스트-힐팁) 가. 사실관계 신청인은 1999.12.24 자신의 자녀를 피보험자로 하여 피신청인과 건강보험 계약을 체결하였음. 피보험자는 2006.5.10. OO병원에서 초음파상 난소에 13cm 종괴 진단을 받았고, 그 다음 날에 병원으로 입원하여 정밀검사를 받도록 권유받았으나 내원을 거절하였음. 피보험자는 같은 해 5.19 OO병원에서 골반내 악성종양(의증)을 진단받았고, 골반내 15cm 직경의 거대 종양이 촉진되고

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실리콘오일제거술이 당뇨치료를 직접 목적으로 하는 수술에 해당 여부

'천고마비'의 계절을 완연히 느낄 수 있는 10월의 첫째주 금요일입니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 이번에 살펴볼 내용은 많은 분들을 힘들게하는 당뇨의 합병증 치료에 관한 사례입니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. (일러스트-힐팁) 가. 사실관계 신청인은 2005.3.11~2006.5.9 기간중 인슐린-비의존 당뇨 합병증인 망막의 견인박리, 당뇨병성 유리체 출혈 등으로 인해 병원에서 5회에 걸친 수술을 받았음. 신청인은 5회의 수술에 대해 피신청인에게 보험금 지급을 청구하였으나, 피신청인은 2005.3.11~11.8 기간중의 4회 수술에 대해서만 보험금 2,000만원을 지급하고, 2006.5.9 시행된 실리콘오일 제거술에 대해서는 보험금 지급을 거절하였음. 참고) 신청인의 수술 및 보험금 지급 내역은 다음과 같음. 일시 수술 내역 비고 2005.3월 유리체절제술, 막제거술, 레이저치료술, 백내장제거술 보험금 지급 2005.4월 공기액체교환술 2005.5월 유

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도수치료 비용에 대한 실손의료비 지급책임 유무

상쾌함을 넘어 아침에는 쌀쌀함마저 느껴지는 10월의 2째주 금요일입니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 오늘 안내드릴 사례는 많은 분들이 디스크질환이나 염좌관련으로 치료를 받고, 문의도 많이 오는 도수치료에 관한 내용입니다. 실손의료비의 유형에 따라 다소 차이는 있으나 현재 판매되고 있는 실비(4세대)의 경우 연간 350만원 한도내에서 최초 10회 보장이후 객관적 검사로 개선 확인시 10회 단위로 50회까지 보상한다고 규정하고 있느나, 보험사별 다양한 심사기준으로 지급관련 분쟁이 많은게 현실입니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. (일러스트-힐팁) 가. 사실관계 신청인은 2013.10.30. 본인을 계약자 겸 피보험자로 하여 OO실손의료보험계약을 체결하였음. 2015.8.29 ~ 10.6 기간 중 신청인은 경추간판 장애로 인한 경추통, 경추의 염좌 및 긴장 진단하에 C병원에서 도수치료(19회)를 시행받고 도수치료 부분에 대한 실손의료보험금을 청구하자 피신청인은 실

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상해(음식물 섭취중) 사고로 동일 부위 9번 수술시 수술비 지급사례

상쾌한 바람과 같이 문학계에 불어온 기분좋은 소식에 잠시나마 '문학소년·소녀'를 느낄 수 있었던 10월의 셋째주 금요일입니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 오늘은 많은 분들이 가입하고 있고, 분쟁도 많은 수술비 지급관련 수임사례입니다. 가입하신 시기와 상품에 따라 '수술1회당 1회', '사고1회당 1회' 등 수술비에 대한 지급규정이 차이가 나는게 현실이며, 실제로 많은 분들이 문의를 하고 있습니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. 진심을 담아 함께 하겠습니다. (일러스트-픽사베이) 사고 및 위임 위임인은 작년 10월 화성에 있는 대하구이 맛집에서 새우를 먹다가 왼손 엄지손가락이 새우가시에 찔리는 사고를 당하게 됩니다. 처음에는 대수롭지 않게 생각하고 동내 내과에서 치료를 받던중 점점 염증으로 인해 손가락이 부어오르자 큰 병원을 가게되며, 생각보다 심각한 상태로 인하여 9번의 수술을 받게 되며, 추후 장해도 예상되었습니다. ( 배상책임보험이 아닌 개인보험 처리건

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정차 후 하차 중 부상당한 경우 자동차 운행 중 사고로 볼 수 있는지 여부

근래 전국적으로 비가 온뒤 아침 기온이 10도 안팎으로 떨어져 추위마저 느껴지는 10월의 넷쨰주 금요일입니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 안전운전이 선행되어야 겠지만 운전을 하다보면 다양한 이유로 크고 작은 사고가 발생하곤 합니다. 사고 상대방이 있는 경우에는 과실에 따라 대인배상·대물배상이 이루어 지겠지만 단독 사고의 경우에는 자기신체손해 또는 자동차상해와 자기차량손해로 처리하게 됩니다. 물론 자동차보험의 보상요건에 해당이 되어야 할 것입니다. 오늘 살펴볼 사례는 차량 정차후 일시 하차중 사고 건으로 사고 당시의 상황과 약관의 해석에 따라 다른 결과가 나올 수도 있습니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. 진심을 다하여 함께 하겠습니다. (일러스트-픽사베이) 가. 사실관계 신청인은 2003.10.22 피신청인과 자동차보험계약(자동차상해담보 포함)을 체결하였음. 신청인은 2004.1.29 08:00경 서울시 소재 본인이 경영하고 있는 카센터 앞 도로상에 피보험차

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계약후 이륜차 운전사실 통지의무를 보험회사가 설명해야 하는지 여부

가을의 정취를 물씬 풍겨줄 아름다운 단풍을 기대하며 맞이한 11월의 첫날입니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 일반적으로 이륜차운전중 사고 발생시 별도의 이륜차운전자 보험에 가입하지 않은 경우 보상을 받기 어렵습니다. 보통 이륜차운전자가 상해보험이나 운전자보험등 가입시 '이륜차 운전중 상해 부담보' 특별약관을 통해 사고시 면책사유로 규정하며, 이륜차운전을 고지하지 않아 부담보 특약없이 가입한 경우 계약전 알릴의무 위반에 해당되어 사고시 면책은 물론 계약이 해지될 수도 있습니다. 그런데 계약 당시에는 이륜차를 운전하지 않았지만 계약후 운전하게 되는 경우는 어떻게 될까요? 오늘 안내드릴 사례가 이와 관련된 내용입니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. (일러스트-픽사베이) 가. 사실관계 보험계약자는 2007.10.15 피신청인과 상해보험 계약을 체결(TM계약)하였으며, 이 당시 이륜차 운전여부에 대한 질문에 "운전하지 않음"으로 고지함. 그 후 2010.6.11 피보험

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사랑니 발치중 발생한 의료사고로 인한 손해의 보상 여부

알록달록 단풍을 기다렸는데 갑작스런 추위에 살포시 당황했던 11월의 첫번째 금요일입니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 오늘 안내드릴 사례는 뉴스를 보다보면 간혹 접하게 되는 '의료사고'와 손해보험에서 말하는 '상해'의 정의와 관계된 내용입니다. '의료사고'란 의료인의 과실로 환자에게 상해나 사망등 피해가 발생되는 일을 말하며, '상해'란 급격하고 우연한 외래의 사고를 말합니다. 저역시 현재 의료사고관련 사건을 진행하고 있습니다. 궁금한 사항이나 도움이 필요하신 분은 연락주세요. (일러스트-픽사베이) 가. 사실관계 신청인은 2006.8.8 자신을 피보험자로 하여 피신청인과 상해보험 계약을 체결함. 신청인은 2007.4.16 OO치과에서 국소마취하에 좌측 제3대구치의 발치중 신경이 손상되어 좌측 혀부분에 감각 저하가 발생함. 신청인은 같은 달 25일 대학교 치과병원 구강내과에 내원하여 구강 안면통 검사 및 치과 방사선 사진 검사를 받은 결과, 좌측 내측익돌근 및 교근

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주차중 운전석 문과 차체 사이에 끼여 사망한 것을 차량탑승중 사망사고로 볼 수 있는지 여부

따사로움을 넘어선 따까운 햇살이 조금은 버거운 6월의 둘째주 불금에 인사드립니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 오늘 살펴볼 사례는 경사길 주차중 일어난 안타까운 사고에 대한 상해보험 교통재해 보상관련 내용입니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. 진심을 다하여 함께 하겠습니다. (일러스트-픽사베이) 가. 사실관계 신청인은 1999.10.15 상해보험에 가입함. 본건 사고는 위 상해보험의 피보험자가 같은해 12.17(금) 17:40경 트럭을 도로변에 주차시키는 과정에서 동 차량의 열린 운전석 문과 차량사이에 끼인 채 경사길에 후진되어 운전석 문이 담벼락과 압축되면서 차량문에 몸부위가 압박되어 현장에서 사망한 사고임. 동 사고에 대하여 피신청인은 2000.2.17 휴일교통재해사망보험금 등 총 4천만원을 지급하였으나 차량탑승중 사고에 대한 보험금은 지급하지 아니함. 나. 당사자의 주장 (1) 신청인의 주장 피보험자는 몸이 차량에 끼인채 사망하였고 사망당시 차량엔진이 켜

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잔존암 의심 소견으로 수술을 받았으나 잔존암이 발견되지 않은 경우 암의 치료를 직접목적으로 하는 수술인지 여부

폭염주의보 발령이 내려진 6월의 세째주 ~ 몸이 먼저 반응하는 한주였습니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 이번에 살펴볼 사례는 암이 발견되지 않은 수술에서 '암수술비'의 지급여부에 관한 내용입니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. 진심을 다하여 함께 하겠습니다. (일러스트-픽사베이) 가. 사실관계 신청인은 2000.10.26 본인을 계약자 겸 피보험자로 하는 A종합보험 계약을 체결하였음. 신청인은 결장암에 대한 내시경적 점막절제술(1차수술) 시행 당시 조직검사를 통해 암의 확정진단을 받았으며, 이후 인근 부위(직장)의 잔좀암 가능성을 이유로 담당의의 권유 하에 대장절제술(2차수술, 이하 '본건 수술')을 시행 받았으나 이후 조직검사에서는 암이 발견되지 아니함. B대학병원 진료확인서에 따르면 '본건 수술 후 조직검사상 악성 병변이 없으나, 잔존암의 가능성이 10% 정도로서 수술이 필요한 상황이었음.'으로 기재. 신청인이 피신청인에게 암수술비 지급을 청구하였으나,

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대중교통 탑승중 늑골(갈비뼈)골절 사고 보상사례

안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 장마철이 다가와서인지 무더위는 다소 주춤하고 습함이 느껴지는 6월의 마지막 금요일입니다. 건강관리와 안전관리에 더욱 유의하시기 바랍니다. 오늘 살펴볼 사례는 버스의 급정거로 인한 늑골골절 보상관련 수임건입니다. 비슷한 유형의 문의가 많은 내용으로 도움이 필요하신 분은 부담없이 연락주시기 바랍니다. (일러스트-픽사베이) 위임인은 퇴근을 위해 버스탑승중 승용차의 무리한 앞지르기로 인한 버스의 급정거로 버스에 장착된 봉에 좌측 늑골 골절상을 당했습니다. 최초 한방병원 진단서 버스의 단독 사고가 아니기에 위임인의 과실 여부는 논점이 아니였으나, 통증과 생활의 불편함이 큰 사고임에도 단일 늑골 폐쇄성 골절의 경우 다른 부위의 골절과는 보상처리에 있어 다소 차이가 있습니다. 이에 보험사는 지급기준에 따른 보상을 제안하고 이는 통증과 불편을 감수한 피해자 분들의 기대에 못미치는게 현실입니다. 이에 일단은 치료에 집중하시라 전하며, 혹시라도 있을 다

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무릎의 동요관절에 대한 장해판정 적정 여부

장마철 더위와 습함으로 다소 고된 7월의 첫번째 금요일입니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 오늘 살펴볼 사례는 운동·경기중 빈번히 발생하는 동요관절 장해와 관련하여 '약관의 해석과 그에 따른 대응의 중요성'을 일깨워주는 내용입니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. 진심을 다해 함께 하겠습니다. (일러스트-힐팁) 가. 사실관계 신청인의 母 C는 신청인을 피보험자로 하여 피신청인과 후유장해보험금을 담보로 하는 본건 보험계약을 체결하였음. 신청인은 2015.4.24 축구경기 중 점프하다 착지하면서 우측 무릎을 접질러 우측 슬관절 전방십자인대파열 진단을 받고 전방십자인대 재건술을 시행받았음. 2016.6.3 신청인은 F대학교 의과대학 부속병원에서 우측 무릎관절 후유장해 진단을 받아 신청인이 후유장해보험금을 청구하였으나, 피신청인은 정상부위를 고려하면 장해부위의 동요는 0.48mm로 보험약관상 장해에 해당하지 않다는 이유로 보험금 지급 거절하였음. 신청인이 2016.6.

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'파킨슨 질환에 동반한 뇌졸중'의 경우 뇌졸중 진단급여금 지급책임 인정여부

장마와 무더위가 함께하는 무덥고 습한 7월의 두번쨰 금요일입니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 오늘 안내드릴 사례는 경미한 경동맥 협착증과 관련하여 끊임없이 이슈가 되고 있는 뇌졸중 관련입니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. 진심을 다해 함께 하겠습니다. (일러스트-힐팁) 가. 사실관계 신청인은 2000.5.3 母 C를 피보험자로 하여 피신청인과 OO보험계액을 체결하였음. C는 2015.1.13 파킨슨병(G20), 대뇌죽상경화증(I67.2), 목동맥(경동맥)의 협착(I65.2)으로 진단받았으며, 진료확인서상 '뇌자기공명영상에서 미세혈관변화 및 위축, 양측 경동맥 협착소견, 뇌 양전자단층 촬영에서 양측 기저핵 음영 저하소견 관찰됨, 동맥경화 소견이 있으며, 경동맥 협착은 30% 정도, 정확한 진단명은 파킨슨병임'으로 기재. 신청인이 피신청인에게 보험금을 청구하였으나, 피신청인은 뇌졸중 진단급여금 1.000만원 지급거절. 나. 당사자의 주장 (1) 신청인의 주장

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가족운전자 한정운전특약에 의한 보상책임 인정 여부

이번주 유난히 많은 비가 내렸습니다. 꿉꿉한 장마철 건강, 안전관리 유의하시길 바랍니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 오늘 살펴볼 사례는 자동차보험 가입시 보험료 절감을 위해 많은 분들이 선택하는 운전자범위한정에서 '가족한정운전특약'과 관련한 내용입니다. 일반적으로 자동차보험 보통약관에서 규정하고 있는 부모, 배우자, 자녀의 범위와는 차이가 있습니다. 특약 위반시 대인배상 I 을 제외한 담보에 대해서 보상을 받을 수 없으니 가입시 정확한 확인이 필요합니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. 진심을 다하여 함께 하겠습니다. (일러스트-픽사베이) 가. 사실관계 신청인은 2007.4.25 자동차보험계약을 체결하면서 가족운전자 한정운전특별약관 및 만21세이상 한정운전특별약관을 가입하였음. 2008.1.28 04:40경 OO휴게소 주차장에서 신청인과 재혼한 A씨의 前남편 딸인 B씨(이하 "사고운전자"라 함)가 운전하던 차량(이하 "피보험차량"이라 함)이 사고운전자의 운전부

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보험계약의 중요사항을 설명듣지 못한 경우에 계약전 알릴의무 성립여부

갑작스런 소나기와 지속되는 무더위 정말이지 '찜통더위'가 실감나는 7월의 마지막 금요일 입니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 오늘 살펴볼 사례는 보험계약의 성립 및 취소에 있어 중요한 사항인 보험사의 3대 기본지키기(청약서등 자필서명, 청약서 부본전달, 약관설명 및 전달)와 관련한 내용입니다. 최근 청약서 질문표는 분쟁 예방을 위해 보다 구체적인 답변을 요구하고 있습니다. 도움이 필요하시면 연락주세요. 진심을 다해 함께 하겠습니다. (일러스트-픽사베이) 가. 사실관계 신청인은 1999.12.7 자신을 피보험자로 하여 건강보험에 가입한 후 2001.7.20. OO병원에서 위암으로 진단 받음. 신청인은 1996.12.19 의원에서 급성위염으로 진단받은 후 1997.9.13 동 의원에서 만성위염으로 진단 받고, 1999.12.3까지 수십차례 통원하면서 7일이상 투약치료를 받는 등 지속적인 치료를 받은 사실이 있음. 신청인의 과거 건강상태와 관련하여 청약서에는 자궁근종으

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1차 추돌사고로 부상당한 후 도로에서 구호조치중 2차사고로 사망한 경우 사망과 1차사고와의 인과관계 여부

지속되는 찜통더위에 몸도 마음도 조금씩 지쳐가는 7월의 마지막 오후... 편안한 휴식이 생각나는 시기입니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 오늘은 뉴스에서 간혹 접하게 되는 도로위 2차사고와 관련된 사례를 살펴보겠습니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. 진심을 다하여 함께 하겠습니다. (일러스트-픽사베이) 가. 사실관계 신청외 A씨는 자신을 계약자 및 피보험자로 하여 1997.1.15 피신청인과 교통안전보험계약을 체결함. 1998.2.16. 00:00경 B씨가 봉고차량(이하 "차량1"이라 함) 조수석에 피보험자인 동거녀 A씨를 탑승시키고 수원으로 가던중 05:40경 경부고속도로 상행선 도로에서 2차로를 이용하여 주행하다 깜박 졸음운전으로 3차로로 진입하여 앞서 진행하던 화물트럭(이하 "차량2"라 함)의 후미를 들이받는 1차사고가 발생하였고, B씨는 1차사고로 의식을 잃은 A씨를 3차로에 정차된 차량1의 우측앞바퀴 옆에 눕히고 후속조치를 하고 있었음. 차량2의 운전

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전산단층촬영 판독지에 간암이 발견된 경우 암진단비 지급사유 해당 여부

연일 지속되는 무더위와 열대아에 가을에 들어왔음을 알리는 '입추'가 무색해진 8월의 둘째주 금요일입니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 오늘 살펴볼 사례는 꾸준히 제기되고 있는 암진단비 책임개시일과 지급책임에 관련한 내용입니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. 진심을 다하여 함께 하겠습니다. (일러스트-힐팁) 가. 사실관계 보험계약자 A사는 2007.1.21 B씨를 피보험자로 하여 피신청인과 단체보험계약을 체결하였음. 피보험자는 2004.11.23 OO시 소재 병원에서 AFP 및 복부 CT검사상 간암으로 진단받고, 같은 날 전원하여 병원에 간세포암 파열로 입원하여, 다음 날 간동맥 색전술을 시행하고 같은 해 11.30 퇴원함. 2004.12.15~2005.3.8 기간중 간세포암으로 병원에서 통원치료를 받으며 추적검사를 시행하였으며, 2007.3.12 동 병원에 간세포암으로 입원하여 같은 해 3.14 고주파 열치료를 시행하고 다음 날 퇴원함. 신청인은 2007.3.

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인공무릎관절 수술 후 재치환술을 받은 경우 수술자금 인정 여부

말복이 지났지만 가실 줄 모르는 찜통더위가 다소 얄미운 8월 셋째주 금요일입니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 오늘 살펴볼 사례는 많은 분들께서 고생하시는 관절염...그리고 관절이 심하게 손상되면 받게되는 인공관절치환술의 교체에 관한 내용입니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. 진심을 다하여 함께 하겠습니다. (일러스트-힐팁) 가. 사실관계 피보험자는 2010.1.6 OO병원에서 인공슬관절 전치환술을 시행받은 후 보험금을 청구하여 수술자금을 지급 받음. 피보험자는 같은 해 10.20. OO병원에서 인공관절 재치환술을 받은 보험금을 청구하였으나 피신청인이 인공관절 재치환술은 무릎 관절질환의 치료 목적이 아니라며 보험금 지급을 거절하자 분쟁조정을 신청함. 나. 당사자의 주장 (1) 신청인의 주장 이 건 피보험자는 우측 슬관절의 관절병증이 악화되어 2010.1.6 인공관절 전치환술을 받았으며, 2010.10.20. 우측 슬관절의 인공관절 삽입기구가 느슨해져 통증을 유

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보험청약을 승낙하기 전의 사고에 대한 보험금 지급책임 인정 여부

처서가 지났음에도 무더위는 가실 줄을 모르는듯 합니다. 그래도 때때로 다소 선선한 바람이 불어오는 8월의 넷째주 금요일입니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 오늘 안내드릴 사례는 보험청약 승낙전 사고에 대한 보상여부에 관한 사항입니다. 일반적으로 보험회사는 청약 승낙전 사고에 대해 그 청약을 거절할 사유가 없는 한 책임을 부담하게 됩니다. 이점 유의하시어 살펴보시기 바라며 도움이 필요하신 분은 연락주세요. (일러스트-픽사베이) 가. 사실관계 2007.7.14 신청인(81년생)은 자신을 피보험자로 하여 보험에 가입하였음. 청약당시 신청인은 오토바이운전을 안한다고 청약서에 기재하고 자필서명하였으나 피신청인의 같은해 7.20. 계약적부 확인시 신청인은 오토바이를 운전하고 있다고 알렸고, 이에 대하여 피신청인은 2007.7.26 위 계약에 대하여 모두 불승낙 처리함. 2007.7.24 21:50경 동 부근에서 신청인이 운전하는 오토바이가 중앙선을 침범하여 유턴중인 차량(택

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추간판탈출증이 재해에 해당하는지 여부

봄이라고 하기에는 다소 무더운 5월의 첫주에 인사드립니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 오늘 소개드릴 사례는 교통사고 발생시 많은 분들이 진단받는 추간판탈출증에 관한 내용입니다. 실무적으로 보험회사에서 상해로 인한 추간판탈출증은 대부분의 경우 퇴행성을 감안한 사고와의 기여도로 평가됩니다. 이에 많은 분쟁이 있는것도 현실입니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. 오랜 경험과 진심을 다하여 함께 하겠습니다. (일러서트-픽사베이) 가. 사실관계 신청인은 2001.6.2 자신을 피보험자로 하여 피신청인과 종신보험 계약을 체결함. 신청인은 2003.10.4 서울 소재 OO병원에서 제4-5요추 추간판탈출증 진단을 받고 같은 달 6일 추간판제거술을 받았으며, 2004.4.3까지 물리치료 등의 통원치료를 하였음. 동병원에서 촬영한 MRI 판독지에는 "퇴행성"이라고 되어 있고, 담당의사는 "제4-5 요추간추간판의 퇴행성 변화가 기존해 있다가 발병시기에 외력에 의한 악화가 있었을

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난소암으로 진단후 그 암이 위암에서 전이된 암이라고 밝혀진 경우 최초 진단확정된 암을 위암이라고 볼 수 있는지 여부

안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 오늘 안내드릴 사례는 많은 분들이 문의주신 전이암 관련 내용으로, 암보험 가입시 일반암 및 특정암으로 구분하여 가입한 경우에 관한 내용입니다. 이는 보험사에서 말하는 소액암, 유사암, 일반암, 고액암등 많은 경우에 해당되는 내용으로 도움이 필요하신 분은 부담없이 연락주시기 바랍니다. (일러스트-픽사베이) 가. 사실관계 신청인은 2000.3.23 자신을 피보험자로 하여 암치료보험에 가입함. 신청인은 같은 해 7.25 경기도 소재 OO산부인과의원에서 양측 난조종양 제거수술( 양측 난소와 자궁 적출술 )을 받았고 같은 해 7.31 수술부위에 대한 조직검사결과 원인미상의 난소암으로 진단을 받았으며, 8.18 서울특별시 소재 병원에서 조직검사결과 위암(골반으로 전이되어 크루켄버그 종양발생)으로 진단받음. 2000.8.31 신청인은 난소암 치료비(4천만원)를 청구하여 지급받은 후, 같은 해 9.20 신청인은 위암 진단과 관련하여 특약에서 담보하는

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추상장애가 자동차상해 특별약관상 후유장해로 인정되는지 여부

안녕하세요. 다승손해사정 이용우입니다. 오늘 소개드릴 사례는 자동차보험에서의 장해평가방법인 맥브라이드식 장해평가관련 내용으로, 추상장해 항목이 없는 맥브라이드 평가방법에서 추상장해 보험금지급 여부를 다루고 있습니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. 진심을 다하여 함께 하겠습니다. (일러스터-픽사베이) 가. 사실관계 신청인의 父A는 2014.9.6 피신청인과 본인을 계약자 겸 피보험자로 하여 B자동차보험 계약을 체결하였다. 신청인은 A의 딸로서 당해 보험약관상 피보험자에 해당한다. 신청인은 2014.12.7 전남 영광군 해안도로 부근 커브길에서 운전하다 미끄러져 낭떠러지로 떨어지는 사고를 당하였고, 이후 안와내벽골절로 재건술을 하였으나, 안구함몰 부분에 대하여는 국가배상법상 노동력상실율 15%에 해당한다는 장애진단을 받았다. 이에 신청인은 피신청인에게 후유장애 보험금을 청구하였으나 피신청인이 추상장애에 해당하지 않는다는 이유로 보험금 부지급 통보를 하자 본건 분쟁조정을 신청하였다.

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상해·질병보험[수술비,진단비 등] 관련 유의사항

안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 오늘 안내드릴 내용은 꾸준히 많은 문의가 오고, 수임 진행시 보험사와 다양한 문제를 야기하는 '수술'에 관련한 사항으로 2024.5.22 금융감독원 보도자료를 바탕으로 안내드리겠습니다. 도움이 필요하신 분은 부담없이 연락주세요. 진심을 다해 함께하겠습니다. (일러스트-픽사베이) [소비자 유의사항 주요내용] ① 수술비 보험금은 '~술', '~수술'이라는 명칭과 관계없이 약관상 정하는 수술 방법(절단·절제 등)에 해당하여야 보험금을 지급받을 수 있습니다. (실무적으로 질병·상해 수술비, N대수술비, 종수술비에 따라 다소 차이가 납니다.) < 소비자 유의사항 > 수술보험금은 약관에서 정하는 수술의 정의*에 해당하는 치료를 시행 받은 경우에만 지급하며, 시행받은 치료의 명칭에 ‘수술’ 또는 ‘~술’이라는 표현이 있더라도 모두 약관상 수술에 해당하는 것은 아닙니다 * 약관상 수술의 정의가 없는 경우 법원은 수술의 범위를 넓게 해석(대법원 20

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여성형 유방증 수술비용에 대한 실손의료비 지급책임 유무

따사로움 가득한 5월의 마지막 날이자 불금에 인사드립니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 오늘 소개드릴 사례는 예전에도 현재도 논란이 많은 여성형 유방증 일명 '여유증'관련 내용입니다. 최근 보험상품에는 약관에 명시되어 있으며, 사이먼등급이라는 분류법에 따라 지급여부를 판단합니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. 진심을 다하여 함께 하겠습니다. (일러스트-힐팁) 가. 사실관계 신청인의 母는 신청인을 피보험자로 하여 피신청인과 OO보험계약을 체결하였음. 2015.11.6 신청인은 '여성형 유방증' 진단으로 입원하여 유선절제술 및 상처봉합술 시행(1이 입원) 받았고, 주취의로부터 치료목적 100%라는 소견을 받았으나, 피신청인이 실손의료보험금 지급을 거절하자 본건 분쟁조정을 신청하였음. 나. 당사자의 주장 (1) 신청인의 주장 '여성형 유방증(한국표준질병분류상 N62)' 진단을 받고 양쪽 가슴에 비정상적으로 발달된 유선조직의 치료를 목적으로 수술을 받았음에도 피신청인

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고혈압 진단사실 미고지로 인한 계약 해지의 적정성

따스함을 넘어 초여름의 더위를 보여주는 6월의 첫주에 인사드립니다. 안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 오늘 안내드릴 사례는 많은 분들이 경험하고 있는 고혈압관련 내용으로 보험 가입전 진단은 받았으나 약물치료나 정기 진료없이 정상 혈압을 유지중에 발생한 보험사고 관련 내용입니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. 한결같은 마음으로 진심을 다하여 함께 하겠습니다. (일러스트-힐팁) 가. 사실관계 신청인은 2001.5.24 자신을 피보험자로 하여 종신보험에 가입한 후 같은 해 9.8~9.17 기간중 기관지 확장증에 의한 객혈 및 폐기종으로 OO병원에 입원함. 동 병원의 응급센터 기록지의 과거 병력란에 고혈압이 없었다고 기록되어 있으며, 입원 당시 혈압은 120/80으로 기록되어 있음. 피신청인은 신청인의 계약전 알릴의무 위반을 이유로 하여 2001.11.6 본건 계약을 해지 처리함. 나. 당사자의 주장 (1) 신청인의 주장 매년 병원에서 건강검진을 받고 있으며, 2001년

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질문표에 미포함된 과거병력 미통지가 계약전 알릴의무 위반 해당 여부

안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 오늘 안내드릴 사례는 보험가입자라면 누구나 한번쯤은 고민해 보았을 알릴의무관련 사항입니다. 보험 가입을 하다보면 본인의 현 상황이 청약서상 질문표상 어느 부문에 해당이 되는지, 또한 질문표에는 포함되지 않았지만 예전에 치료했던 병력은 고지 대상인지등 헷갈릴 수 있습니다. 이런 상황에서 담당 FC에게 구두로 고지하는 것은 고지의무 이행이 아닙니다. 많은 분들이 보험사 현장조사후 고지의무 위반관련 문의를 주십니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. 오랜 경험과 노하우로 진심을 다하여 함께 하겠습니다. (일러스트-픽사베이) 가. 사실관계 신청인은 보험 가입전인 2009.8.10 OO병원에서 건강진단 결과 자궁경부 세포진검사결과 "고등급 편평상피내 병변" 소견을 받은 바 있음. 신청인은 2010.1.20 자신을 피보험자로 하여 보장보험에 가입하였고, 같은 해 5.25 병원에서 건강검진 결과 자궁경부세포검사상 "정상세포"소견을 받음. 2011.

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대리운전자가 교통사고를 발생시킨 경우 차량소유자의 책임부담 여부

안녕하세요. 다승손해사정의 이용우손해사정사입니다. 최근에 대리운전자보험이 이슈가 되었습니다. 낮은 한도와 좁은 범위로 고가의 차량과의 사고나 차주의 렌트비용 요구시 대리기사님의 개인부담이 발생하곤 했습니다. 이에 한도와 범위를 추가하여 실질적으로 보상을 받을 수 있도록 상품이 출시되었습니다. 일반적으로 차주와 대리운전자와의 관계는 유상계약에 의한 관계로 사고 발생시 특별한 사정이 없는 한 둘만의 내부적 관계에서는 대리기사님만이 모든 책임을 지게됩니다. 이번에 살펴볼 사례는 위에서 언급한 특별한 사정에 해당하는 내용이며, 궁금하신 사항이나 도움이 필요하신 분은연락주세요. 진심을 다하여 함께 하겠습니다. (일러스트-픽사베이) 가. 사실관계 신청인 B씨는 2006.4.15 피신청인과 자동차보험계약을 체결하였음. 2007.3.27 B씨가 대리운전자 C씨(대리운전자보험 미가입)에게 운전을 의뢰한 후 본인 소유차량 조수석에 타고 가던 중 A씨가 탑승한 차량과 충돌하는 사고가 발생(B씨는 12주

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연령한정 운전특약에 대한 설명의무 위반 여부

(일러스트 - 픽사베이) (쟁점사항) 보험료 절감을 위해 자동차보험 계약시 자동차를 운전할 자의 연령(만나이)을 한정하는 특약으로 해당 조건의 운전자가 운전하지 않았을 때에는 대인배상1을 제외한 담보에 대하여 보상을 받을 수 없습니다. 다만 '운전'에 해당하지 않는다면 특약위반이라고 볼 수 없습니다. 판례는 일반적으로 정차까지는 운전으로 인정하고 있으며, 보험회사의 설명의무 위반, 자동차도난, 자동차취급업자 취급시는 면책의 예외로 정하고 있습니다. 가. 사실관계 신청외 OO개발주식회사(이하 "신청회사"라 함)가 피신청인과 2005.11.17 체결한 자동차보험계약을 체결하면서 만26세 이상 한정운전 특별약관을 가입하였음. 피신청인의 대리점 대표 A씨는 2005.11.17 신청회사가 업무용 자동차를 구입하여 피신청인에게 자동차보험을 가입하기를 원한다는 소개를 받았으며, 이에 A씨가 소개 받은 연락처로 전화하여 만26세 이상 한정운전 특별약관을 부가한 보험료를 산출한 보험계약청약서를 발행

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손해배상금 산정시 형사합의금 공제 여부

(쟁점) 일반적으로 경미한 교통사고의 경우 교통사고처리특례법상 반의사불벌 및 (종합)보험가입 특례를 적용받아 형사처벌을 받지 않습니다. 그러나 12대중과실, 사망, 뺑소니, 중상해 사고의 경우는 형사처벌을 받게되며, 이경우 가해자는 책임을 면하거나 줄이기 위해 형사합의를 할 수 있습니다. 이때 보험사와 합의 전이라면 형사합의시 채권양도통지서를 받아두시길 바랍니다. (일러스트-픽사베이) 가. 사실관계 1998.11.27 가해자 A씨는 피보험차량을 이용하여 운행하던중 마주 오는 이륜차를 충격하여 타고 있던 신청인의 부모인 B씨 및 C씨를 사망케 하는 교통사고를 발생시켰으며 망인의 유족대표인 D씨는 1999.1.12에 민사책임은 별도로 하고 가해자의 형사상 책임 및 처벌을 원하지 않는다는 내용으로 가해자로부터 형사합의금 3천만원을 받고 형사 합의를 함. 1999.3월 중순경 신청인은 피신청인에게 보험금을 청구하였으나 피신청인은 가해자로부터 형사합의금에 해당하는 금액의 보험금 청구가 있으므

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종합검진결과의 미고지가 계약전 알릴의무 위반에 해당하는지 여부

(쟁점사항) 많은 분들이 보험가입에 있어 종합검진결과의 내용과 청약서 질문사항과의 연관성을 못찾거나, 때로는 설계사들이 단순 건강검진은 진찰 또는 검사에 해당되지 않는다하여 고지하지 않는 경우가 많습니다. 중요한 사항의 알릴의무 위반은 보험회사의 보험계약의 해지사유에 해당되나, 계약자의 고의 또는 중대한 과실로 알릴의무 위반이 되어야 해지가 가능합니다. 이점 참고하시어 아래의 사례를 살펴보시면 도움이 될 것입니다. (일러스트-픽사베이) 가. 사실관계 보험계약자 겸 피보험자인 신청인은 2007.5.18 피신청인과 보험계약을 체결함. 신청인은 2007.8.27 부산광역시 소재 OO대학교 병원(이하 "OO병원"이라 함)에서 우 소뇌교각부 종양(D43.1) 진단하에 수술을 받은 후 8.29까지 3일간 입원 치료함. 피신청인은 신청인이 당해 보험가입 당시에 2005.7.25 OO병원의 종합검진결과인 "고콜레스트롤, 간내 석회화, 만성 경부염 소견"을 고지하지 않았음을 이유로 2007.11.2

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대중목욕탕 탕내에서 익사한 사고가 보험약관상의 상해사고 해당 여부

(쟁점) 만취상태에서 대중목욕탕 익사 사고가 상해사고에 해당하는지를 다투는 내용입니다. (일러스트-픽사베이) 가. 사실관계 신청외 A씨(신청인의 배우자)는 2005.4.5 그의 장인 B씨를 피보험자로 하여 피신청인과 보험계약을 체결하였으며, 같은 달 12일 02:30 피보험자가 대중목욕탕을 이용하던 중 탕내에서 사망함. 한편, 피보험자의 사망과 관련하여 부검을 실시한 국립과학수사연구소의 2005.5.19자 부검감정서에 의하면, "양측 폐가 팽대되어 있고, 폐 기관지와 기도에서 다량의 포말을 보는 등 익사 때 볼 수 있는 일반적인 소견들이 인정되며, 외표검사상 사인이 될 만한 손상이 없고 내경검사상 우측 전두부에서 국소적인 두피하출혈이 있으나 사인으로 단정할 만한 손상을 보지 못하여 사인을 익사로 추정"하면서, 참고사항으로 "보통의 성인이 목욕탕 열탕에서 익사하기는 어려운 상황을 감안하여 부검소견상 심장에서 고도의 관상동맥경화 소견을 보이고, 혈중 알콜이 중등도 명정 상태로 검출(혈중

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실손 보상이 된다는 의사 말만 믿고 고가의 신의료기술 치료를 받았다가는 큰 낭패를 당할 수도 있습니다.

안녕하세요 다승손해사정의 이용우손해사정사입니다. 최근 실손보험에서 큰 이슈가 되고 있는 '무릎 줄기세포 주사'와 '전립선결찰술'에 대해 금융감독원에서 2024.3.21 보도자료를 발표하였습니다. 아래의 글은 보도자료를 요약 정리한 글로 주의 깊게 확인하시어 보상 처리에 도움이 되길 바랍니다. 아울러 보험금관련 분쟁이 있으시거나 상담이 필요하신 분은 연락주세요. 진심을 담아 함께 하겠습니다. (일러스트-픽사베이) 최근 보건복지부 고시를 통해 신의료기술로 승인(23.7월)된 무릎골관절염에 대한 '골수 흡인물 무릎주사'와 '전립선결찰술'의 보험금 청구 및 분쟁이 빠르게 증가하고 있습니다. 특히 월평균 청구건수가 95.7% 증가하고 있는 무릎 줄기세포주사의 경우 정형외과, 재활의학과에서 안과, 한방병원으로 확산되고 있으며, 그 중 3개 한방병원의 보험금 청구금액이 총38억원으로 전체의 18%를 차지하고 있습니다. 도수치료 무료 제공, 치료비 할인 등의 제안에 현혹되어 실손보상이 가능하

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백혈병 치료를 위한 중심정맥관삽입술이 암치료 목적 수술에 해당 여부

안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 일반적으로 암수술비를 청구하게 되면 보험회사에서는 '암의 직접치료'에 해당하는지 확인후 지급여부를 결정합니다. 여기서 '암의 직접치료'란 암을 제거 또는 증식 억제하는 것으로 의학적으로 안정성과 유효성이 입증되어 임상적으로 통용되는 치료를 말합니다. 현재는 암수술, 항암방사선치료, 항암화학치료, 이들을 병합한 복합치료, 연명의료결정에 관한 법률상 말기암에 대한 치료도 포함됩니다. 이번 사례는 외과적 수술이 아닌 분쟁이 많은 삽입술과 수술횟수에 대해 다루고 있습니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. 오랜 경험으로 다져진 능력과 진심을 다하여 함께 하겠습니다. (일러스트-픽사베이) 가. 사실관계 신청인은 1992.8.27 자신을 피보험자로 하여 암보험에 가입한 후 2000.2.9 OO대학교 병원에서 백혈병으로 진단되어, 같은 해 10.8 동 병원에서 중심정맥관삽입술을 시행받고 같은 해 11.24 에도 중심정맥관삽입술을 시행받음. 피신청인

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3회에 걸친 사이버나이프 수술이 각각 수술자금 지급대상인지 여부

안녕하세요. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 이번에 소개드릴 사례는 얼마전 제가 수임했던 ( 하나의 상해 사고로 9회의 수술을 하였는데, L손보사와 D생명사에서 각각 1회의 수술비만 인정하고 8회는 면책결정하기에 손해사정서와 보청요청에대한 의견서 등을 토대로 양사에서 각각 9회의 수술비를 지급받음 ) 사례와 비슷한 케이스로 약관의 내용 및 해석에 따라 보험금의 지급 여부가 달라질 수 있음을 보여줍니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. 검증된 능력과 진심을 다하여 함께 하겠습니다. (일러스트-서울아산병원) 가. 사실관계 신청인은 2005.9.16 서울특별시 소재 OO병원에서 폐암진단을 받고, 같은 해 9.23 항암치료를 위해 케모포트 삽입술을 시행하였음. 이후 폐암의 경추 4번 전이에 의한 압박골절 소견이 있어 2006.3.8~3.10 기간중 위 병원에 입원하여 사이버나이프 수술을 3회 나누어 받고 1천만원의 병원비를 지급하였음. 2006.4.17 OO병원의 의사가 발행한 진료확

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과거 자궁근종수술 병력으로 제왕절개수술을 한 경우 보험금 지급책임 유무

안녕하세요. 따스하고 향기로운 봄 내음 가득담아 인사드립니다. 다승손해사정 이용우손해사정사입니다. 이번에 살펴볼 사례는 보험가입시 대표적인 면책사유인 '임신, 출산, 산후기'와 관련한 내용입니다. 약관을 해석함에 있어 다의적의로 해석이 가능한 경우 보통 작성자 불이익의 원칙을, 면책사항의 경우 엄격해석의 원칙에 따라 해석합니다. 이에 따라 보험금의 면부책이 결정됩니다. 도움이 필요하신 분은 연락주세요. 오랜 경험과 진심을 다해 함께하겠습니다. (일러스트-픽사베이) 가. 사실관계 신청인의 母 C는 2010.7.31 신청인을 피보험자로 하여 OO보험계약을 체결하였음. 본건 보험계약 실손의료비 특별약관은 질병입원의료비 및 질병입원일당을 지급한다고 정하고 있음. 신청인은 2013.12.17 자궁의 벽내 평활근종(D25.1)진단으로 복강경하 자궁근종 절제술을 시행하였고 이후 신청인은 2016.5.19 제왕절개술로 출산하였음. 이에 신청인은 질병입원의료비 및 질병입원일당 지급청구를 하였으나,

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내 편인줄 알았더니 보험사편?…자회사 손해사정이 무려 70%

출처 - SBS Biz '보험금을 청구한 분들중 상당수가 현장심사라는 이름하에 손해사정 조사를 받아보았을 겁니다. (하단글 참조) 저도 보험사의 손해사정사로 일하면서 나름 공정한 손해사정으로 보람도 느꼈지만 마음이 불편했던 적도 여럿 있었습니다. 아래의 글은 SBS Biz 방송내용으로 제가 보험사 손해사정을 그만두고, 독립(고객) 손해사정을 시작하게된 주된 이유중 하나 입니다.' 지웅배 기자입력 2023.11.28.17:45수정 2023.11.28.18:29 [앵커] 보험에 가입하고 사고가 발생하면 보험금을 산정하기 위해 손해가 어느 정도 되는지 평가합니다. 이걸 손해사정이라고 하는데, 공정한 평가가 핵심입니다. 그런데 보험사들의 자회사 손해사정 위탁비율이 70%에 달하는 것으로 나타났습니다. 팔이 안으로 굽는 만큼 소비자 입장에선 불리할 수밖에 없는 실정입니다. 지웅배 기자, 오늘(28일) 국회에서 손해사정과 관련한 보험업법 개정안들이 논의됐죠? [기자] 국회 정무위 법안1소위원회

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백내장 수술시 사용한 다초점인공수정체 비용에 대한 보험금 지급책임 유무

일러스트 - 국민건강보험공단 (참고) 백내장 다초점렌즈 실비보험 보장에 대한 분쟁은 약관상, 판례상 수술적정여부 및 입원적정여부 등으로 여전히 진행중입니다. 이를 감안하여 아래의 사례를 확인하시기 바랍니다! 가. 사실관계 신청인은 2008.11.28 자신을 계약자 겸 피보험자로 하여 OO보험계약을 체결하였음. 신청인은 2015.9.14 A 안과의원에서 양안 백내장으로 진단받고 초음파 백내장 수술 및 다초점인공수정체 삽입술을 시행하였음. 이에 신청인이 실손의료보험금 지급청구를 하였으나, 피신청인은 다초점인공수정체 비용을 제외하고 보상함. 분쟁금액은 다초점인공수정체 비용에 대한 실손의료보험금 1.800.000원임. 나. 당사자의 주장 (1) 신청인의 주장 의사로부터 백내장 질병을 진단받고 그 치료를 목적으로 다초점인공수정체 삽입술을 받았음에도 피신청인이 "안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술"에 해당한다는 이유로 보험금을 지급하지 않는 것은 부당함. (2) 피신청인의 주장 ①

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뇌종양으로 사망하기 전 신체상태가 1급 장해에 해당하는지 여부

일러스트 - 힐팁tv 가. 사실관계 신청인의 처는 1999.3.29 자신을 보험계약자 겸 피보험자로 하여 피신청인과 연금보험 계약을 체결하였음. 피보험자는 뇌종양(교모세포종)으로 2002.12.7 OO병원에 입원하여 12.11 개두술 및 종양제거술을 시행 받은 후 다음 해 1.11 퇴원하였고, 퇴원 후에도 2.16, 7.16, 7.25, 및 7.26 동 병원에 입원하였으며, 7.14 동 병원에서 장애인복지법에 의한 뇌병변장애 4급진단(장애원인: 뇌종양)을 받았음. 그 후 피보험자는 뇌종양으로 2003.8.18~8.22 기간중 병원에 입원한 다음, 8.22~9.23 기간중에는 병원에 입원하였고, 동 병원에 입원하고 있던 2003.9.4 장애인복지법상 뇌병변장애 1급진단(장애원인: 뇌종양)을 받은 사실이 있으며, 같은 해 9.23부터 병원에 입원하던 중 12.2 사망하였는데, 동 병원에서 12.3 작성한 사망진단서에는 피보험자의 사망원인에 관해서 직접사인을 "경천막하탈출"로, 중간선행사

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계약체결일 3년 경과후 계약전 알릴의무 위반으로 해지 가능 여부

일러스트 - 다워니 가. 사실관계 피보험자는 1997.9.22 출생한 후 발달장애로 1995.5.25 및 같은 해 7.2 각각 A병원 및 B병원에 통원하였고, 같은 해 8.12 발달장애, 정신지체, 경련성 질환으로 C의원에 통원한 후, 2000.2.16~3.16 기간중 4회 통원하면서 40일분 투약을 받았으며, 2000.2.18 같은 의원에서 실시한 뇌파검사(EEG: ElectroEnce-phaloGram)에서는 이상 뇌파인 극파(spike) 소견을 보임. 그 후 2000.2.22 D병원 소아과에 발달장애로 통원하였고, 같은 해 3.27 신청인은 자신을 보험계약자로 해서 피신청인과 어린이보험계약(납입보험료 월 25,000원, 보험계약금액 1천만원)을 체결하였으며, 피보험자는 보험가입 후인 2000.3.29~2001.5.21 기간중 C의원에 28회 통원하면서 392일분 투약을 받았고, 2001.2.28 실시한 심리검사에서는 중등도 지체의 진단을 받았음. 신청인은 2001.3.13 피보

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가중된 장해에 해당되는지 여부[1]

일러스트 - 픽사베이 (쟁점) 일반적으로 약관에서는 동일부위에 가중된 장해일 때에는 새로이 발생된 장해에 해당하는 후유장해보험금에서 기지급한 휴유장해보험금을 차감하여 지급하도록 정하고 있는데, 본 사례는 사고유형이 다른 동일부위 같은 급수에 해당하는 휴일교통재해장해보험금을 다루고 있다. 가. 사실관계 신청인은 2000.10.25 피신청인과 상해보험 계약을 체결하였음. 신청인은 2007.1.11 계단에서 넘어진 사고가 발생하여, 같은 해 1.18 OO대학교병원에서 1차 디스크 제거술을, 2.21 2차 디스크 제거술을 시행하였고, 같은 해 6.11 동 병원에서 요추부 후유장해진단(제4급16호)을 받았음. 이에 대하여 피신청인은 같은 해 6.26 4급 장해치료비(1,400만원)를 지급함. 신청인은 2008.5.17 휴일에 교통사고를 당하여, 2009.9.30 위 병원에서 요추부 후유장해진단(제4급15호)을 받았고, 같은 해 10.9 장해치료비를 청구하였으나, 10.21 피신청인이 장해치료

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피보험자가 암담보 책임개시일 이전에 혈액검사를 통하여 암으로 진단 확정되었다고 볼 수 있는지 여부

(일러스트 - 픽사베이) 가. 사실관계 신청인은 2009.9.25 자신을 피보험자로 하여 암보험에 가입함. 같은 해 12.14 OO병원에서 종합검진결과 간기능 요주의 판정과 12.19 내과의원에서 백혈구 수치(90.000/)에 이상이 있어 같은 해 12.2.~12.29 기간중 병원에 입원하였고, 12.21 혈액검사(LAP검사) 및 골수검사를 받음. 2000.12.21 혈액검사 판독보고서상 백혈병의 가능성을 보이는 내용이 있고, 12.29 골수검사결과 만성골수성 백혈병으로 진단을 받음. 나. 당사자의 주장 (1) 신청인의 주장 암진단은 골수검사결과를 기준으로 확정된다고 보아야 하는 바, 약관상 책임개시일 이후인 골수검사 결과일에 암으로 진단 확정되었으므로 암진단 보험금이 지급되어야 함. (2) 피신청인의 주장 약관상 암의 진단확정은 조직검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여 결정되고, 암보험 책임개시일은 계약일로부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 한다고 규정

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백내장 실손보험금 지급기준 정비 추진

(일러스트 - 픽사베이) 그동안 많은 논란이 있어왔고, 분쟁사례에서도 소개했었던 '백내장' 실손보험금이 금융위원회*금융감독원과 보건당국 협의를 거쳐 지급기준 정비방안을 마련하였습니다. 아래의 글은 2023/12/28 (목) 10시 금융감독원 보도자료를 요약 정리한 내용입니다. 1.추진배경 일부 의료기간의 과잉진료, 보험사기 의심행위 등이 확산되면서 백내장 실손보험금이 크게 증가하였다. 이에 보험회사는 지급심사를 강화하였으며, 과도한 보험금 청구서류 등으로 보험금이 지연지급 되는등 소비자 불편이 증가하였다. 또한 보험회사는 입원치료가 불필요한 경우 통원보험금을 지급하라는 대법원 판결(22.06)이후 입원 필요성이 없는 대부분의 건을 통원한도로 보상함. 이에 통원한도를 초과한 의료비를 지출한 소비자를 중심으로 분쟁이 증가하였다. 2. 백내장 실손보험금 지급기준 정비방안 우선 과잉진료*부당청구 우려가 적은 ①고령자(수술일 기준 만 65세 이상)대상 수술, ②단초점 렌즈(건강보험 급여항목)

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보험모집인이 모집시 사용한 안내장을 약관보다 우선적용할 수 있는지

(일러스트 - 픽사베이) 가. 사실관계 신청인은 1992.7.15 종업원(234명)을 피보험자로 하여 직장인보장보험(단체보험)에 가임함. 모집당시 보험모집인은 직장인보장보험 안내장을 제시하였으며 동 안내장 내용중 배당금액표에는 10년 만기시 배당금이 1,258.000원이 되고 수익률은 134.9%라고 표시되어 있으며, 동 금액표 하단에 「1992년도 재무부 배당지침 기준」이라고 기재되어 있음. 나. 당사자의 주장 (1) 신청인의 주장 보험가입당시 모집인으로부터 매월 보험료 3만원을 납입하면 10년 만기시 배당금을 포함하여 4.858.000원을 지급한다는 설명과 함께 홍보자료도 받았는데 배당금 지급액이 변동되었다고 하여 이 보다 적은 금액을 지급하는 것은 부당함. (2) 피신청인의 주장 모집인이 당시 제작 배포한 안내장은 『1992년도 재무부 배당지침기준』으로 만기시까지 적용시의 산출금액을 배당금으로 기재한 것이고 회사의 경영실적에 따라 매년 변동 될 수 있음을 설명하였으며, 약관에서

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만성위염 치료사실 미고지로 인한 계약해지의 적정성 여부

(일러스트-신문사 힐팁) 본건은 계약전 치료사실(보험금 지급사유와 관련)을 고지하지 아니하고 보험가입후 암 진단을 받은 경우로 일반적인 생명보험표준약관의 기본양식을 크게 벗어나 자의적으로 작성된 약식청약서상(TM방식에 의한 청약서FAX송부)의 질문사항의 해석에 대해 다루고 있다. 가. 사실관계 신청인은 1995.10.20 A의원에서 위내시경 검사결과 만성위염으로 진단받고 2일분의 약을 받아 복용하였으며, 이후 1996.5.25~5.27 3일간과 1997.3.31 및 1998.9.24 동 의원에 내원하여 치료를 받음. 신청인은 1999.5.7 피신청인의 보험모집인으로부터 TM방식에 의하여 보험가입을 권유받고 동 일자로 청약을 하여 1999.5.15 보험계약이 체결됨. 신청인은 1999.5.11~6.1기간중 A의원에서 통원치료를 받았고 1999.8.20 B의원에서 위암 확정진단을 받은 후 같은 달 30일 C병원에 입원하여 다음 달 2일 위아전절제술을 시행받음. 피신청인은 1999.10.

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가중된 장해에 해당되는지 여부[2]

(일러스트 - 픽사베이) (쟁점) 앞서 살펴봤던 가중된 장해에서는 사고유형이 다른 동일부위 같은 급수의 장해를 가중된 장해로 인정하였습니다. 그러나 이번에 살펴볼 사례에서는 기각되었는데 두 사례를 비교하면서 인정과 기각의 차이를 느껴보시기 바랍니다. 가. 사실관계 신청인은 2000.12.20 피신청인과 상해보험 계약을 체결하였음. 신청인은 2002.5.11 계단에서 넘어진 사고가 발생하여, 2004.5.1 OO정형외과의원에서 경도의 추간판탈출증으로 후유장해진단(제6급14호)을 받았음. 이에 대하여 피신청인은 같은 달 11일 장해치료비(400만원)을 지급함. 신청인은 2009.5.16 교통사고를 당하여, 같은 해 8.24 병원 및 9.23 병원에서 각각 후유장해진단을 받은 후, 9.28 장해치료비를 청구하였으나, 10.20 피신청인이 장해치료비 지급이 불가함을 안내함으로써 같은 해 12.4 분쟁조정이 신청됨. 나. 당사자의 주장 (1) 신청인의 주장 피보험자가 2009.5.16(토요일

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미세침흡인검사가 암진단 확정방법에 포함되는지 여부

(일러스트 - 픽사베이) 가. 사실관계 신청인은 2004.11.19 자신을 피보험자로 하여 피신청인과 종신보험계약을 체결하였음. 신청인은 2009.9.1 서울OO병원에서 미세침흡인검사(FNAB)를 실시하여 같은 달 5일 미세침흡인검사 최종보고서상 유두상 갑상선암으로 진단되었고, 같은 해 11.23 동병원에서 전신마취하에 갑상선절제술 등을 시행하여 11.25 병리과 외과병리 최종보고서상 유두상 갑상선암으로 진단됨. 신청인은 2009.12.23 암진단급여금 청구하였으나 피신청인이 암진단급여금 중 50%만 지급하자 분쟁조정을 신청함. 나. 당사자의 주장 (1) 신청인의 주장 이 건 피보험자는 2009.11.23 서울OO병원에서 갑상선 전절제술 및 중심경부 림프절 절제술을 받았으며, 2009.11.25 최종 보고된 병과 외과병리 보고서의 소견상 유두상 갑상선암으로 진단이 내려졌는 바, 이는 당해 보험계약 후 5년이 경과한 시점에 해당됨에도 암 진단급여금의 50%만을 지급한 것은 부다함. (

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보험가입전 경추장해가 있던 피보험자에게 요추장해가 발생한 경우 요추장해보험금 지급대상 여부

(쟁점사항) 일반적으로 알릴의무 위반의 경우 보험자의 해지권은 발생하나 알릴 의무 위반의 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 계약의 해지하기 이전 발생한 해당보험금을 지급해야 합니다. 또한 장해가 이미 지급받은 동일부위에 가중된 장해일 때에는 새로이 발생된 장해급여금에서 이미 지급한 장해급여금을 뺀 금액을 지급합니다. 아래에 사례를 살펴보는데에 도움이 될 것입니다. (일러스트-힐팁news) 가. 사실관계 피보험자는 2000.4.17 OO병원에서 교통사고로 인한 경추 추간판탈출증으로 생명보험 장해분류표에 의거 5급 장해로 진단된 후 2000.12.29 종신보험에 가입함. 피보험자는 2001.7.28 자신의 직장인 동 병원에서 환자를 촬영하기 위해 촬영테이블로 환자를 옮기던 중 허리를 다쳐 요추(4-5번) 추간판탈출증으로 2001.9.12~9.21 기간중 입원하면서 9.13 수술을 받았으며, 같은 해 12.19 중도의 추간판탈출증으로 5급에 해당

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장해진단에 대한 조사 미동의를 이유로 보험금 지급을 거절할 수 있는지

(쟁점사항) 보험금을 청구하면 간혹 보험금 지급관련하여 현장심사라는 손해사정 조사가 진행되는 경우가 있습니다. 아래의 사례는 이 현장심사와 관계된 내용이며, 저 또한 현장심사관련 사례를 블로그에 올렸으니 참고하시기 바랍니다. (일러스트-픽사베이) 가. 사실관계 신청인은 자신을 피보험자로 하여 피신청인과 1999.10.28 및 2000.10.30. 각각 교통상해보험계약 및 건강보험계약을 체결하였음. 신청인은 2007.2.6 교통사고로 같은 해 2.7~3.2 기간중 OO정형외과에서 우측상완골 골절 등으로 입원치료를 받음. 이후 신청인은 2007.3.8~3.13 병원에서 견관절 회전근개파열 등으로 입원치료를 받았으며, 2009.3.17 신경과의원에서 후유장해진단서 발급받은 후 보험금을 청구하였으나 피신청인이 보험금 지급을 거절하자 분쟁조정을 신청함. 나. 당사자의 주장 (1) 신청인의 주장 신청인은 2007.2.6 발생한 교통사고로 인해 OO정형외과 및 병원 등에서 우측상완골 골절 등의

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보험금 청구시 보험사 현장심사

일러스트 - 도로교통공단 아래의 내용은 본인의 오랜 경험을 토대로 작성되었음을 알려드립니다. 보험금 청구시 대부분의 경우 3일안에 지급된다. 하지만 간혹 보험회사로부터 현장심사를 요청받는다. 이런경우 고객은 당황하기 싶다. 얼마되지도 않는 보험금 가지고 이러나 싶기도 하고, 보험료는 잘 받다가 보험금 주려니 아까워서 안주려 하는것 같아 괘씸하기도 하다. 때론 보험금보다 손해사정의뢰 비용이 더 큰경우도 있지만, 보험회사가 이렇게 현장심사를 요청하는 경우는 크게 4가지 경우로 볼 수있다. 1. 3년이내 청구시 고지의무위반여부 조사 ( 단순상해, 질병제외) 고지의무 위반이 확인되면 보험사는 계약을 해지할 수 있으며, 알릴의무위반이 보험금 지급사유와 인과관계가 증명되면 보험금 지급도 안하게된다. 이에 보험사는 조사원을 보내게 된다. 조사원은 다양한 서류( 사고경위서, 위임장, 각종 동의서등...)를 가지고 방문한다. 당당하다면 문제될게 없지만, 자신도 모르게 실수하는 경우가 있다. 따라서

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암이 아니라는 진단과 6개월후 재검진 요망 사실이 고지 대상인지 여부

일러스트 - 교보생명 광화문편지 [인용] 보험가입 이전에 실시한 유방검사 결과 좌측 유방실질에 현저한 비대칭적 음영이 있다는 소견이 있을 뿐 악성이 아닌 것으로 되어있고, 청약서 질문사항 중 5년 이내에 정밀검사를 받은 사실 유무를 묻는 질문은 청약서 뒷면의 건강상태표를 참조하도록 되어 있으나 유방 실질의 음영은 건강상태표에 있는 악성종양은 물론 양성종양에도 해당되지 않고 기타 건강상태표에서 열거한 질환에도 해당되지 않으므로 이러한 사실을 고지대상으로 보기 어렵다고 판단됨. (2003.11.18 조정번호 제2003-59호) #유방실질 #고지의무 #재검진

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타인과의 몸싸움과 장해1급과의 인과관계 여부

일러스트 - 대전일보 [인용] 몸싸움 등으로 인한 정신적인 스트레스 등이 체질적인 요인과 겹쳐서 어떤 질병을 유발 또는 악화시켰다면 이는 경미하지 않은 외래의 충격으로서 장해와 인과관계가 있다할 것이므로 장해연금을 지급하여야함. (1999.7.27 조정번호 제99-29호) 가. 사실관계 신청인의 처 A씨는 1997.10.28 자신을 계약자 및 피보험자로 하여 피신청인과 보상보험 등 3건의 보험계약을 체결하여 유지하여 오다가 1998.8.17 자신이 운영하던 상점 앞에서 종업원과 말다툼을 하다 쓰러져 OO병원으로 옮겨져 같은 날 뇌지주막하출혈로 진단받고 즉시 XX병원으로 전원되어 같은 해 11.21까지 입원치료를 받음. 1999.3.11 XX병원으로부터 뇌동맥류의 파열로 인한 거미막하출혈과 좌측 측두두정골 경색으로 인한 우측 편부전마비의 병명으로 장해1급 진단을 받음. 나. 당사자의 주장 (1) 신청인의 주장 피보험자가 말다툼과 몸싸움을 하다고 넘어져 우측 편부전 마비 및 실어증의 후

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약관상 진단방법으로 명시되지 않은 미세침흡인검사에 의한 암진단 인정여부

일러스트 - 서울대학교병원 건강칼럼 사례중 중요내용 [일부발췌] * 사실관계 당해 보험약관에 의하면 암진단 경과기간이 계약후 5년 미만일 경우 보험가입금액의 50%를 지급, 5년 이상 10년 미만일 경우 100%를 지급. 계약후 10년이상은 150%를 지급함. 계약일 2001.4.11 미세침흡인세포검사일 2011.2.23 조직검사상 진단일 2011.4.20 [인용] 당해 보험약관에는 "조직 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 진단한다"고 명시 하고 있을 뿐, 미세침흡인세포검사를 암 진단방법으로 명시하지 않았으므로 작성자 불이익의 원칙에 따라 고객에게 유리하게 해석할 필요가 있다는 점. 미세침흡인세포검사결과시 진단서에는 감상샘암(의증)으로 명시하고 있어 암 확정 진단을 의심할 만한 여지가 있다는 점 등을 감안할 때 본 건 피보험자가 미세침흡인세포검사에 따라 갑상샘암(의증)으로 진단받은 날을 암 확정진단 시점으로 보기는 어려움.(2011.6.28. 조정번호 제2011-39호) *

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황반변성에 따른 장해1급의 보험금 지급책임 유무

일러스트 - 힐팁tv 사례중 중요내용 [일부발췌] * 사실관계 피보험자는 보험가입 전인 1996.1.19 부산광역시 OO병원에서 전기생리검사상 양안황반변성, 근시성 난시로 진단받았고, 같은 해 2.21 양안 황반변성으로 군입대 면제 처분을 받음. 피보험자와 A씨(피보험자의 모친)는 1988.7.14 보험1을, 2004.7.13 보험2를 가입하면서 양안 황반변성 등으로 진단받은 사실을 고지하지 아니함. 2003.3.26~2006.8.17 기간중 XX안과에 양안 황반변성으로 8일간 통원치료하였으며, 2004.4.19 시각장애 3급 등록, 2006.8.11 XX안과에서 양안 교정시력 0.04로 진단받고 시각장애 2급 등록함. 2007.4.18 @@안과의원에서 ㅇㅇ안 황반부 색소변성증(양안 시력 0.02교정)으로 진단받았으며, 같은해 4.20 시각장애 1급으로 등록함 신청인은 2007.4.18 후유장해보험금을 청구하였으나 피신청인은 피보험자의 장해는 보험가입 이전에 이미 발생하였다며 보험금

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경미한 교통사고시 부상 보험금 산정방법

일러스트 - 도로교통공단 이글을 보시는 분들은 아마 사고관련 당사자 이거나 관계자 일겁니다. 먼저 빠른 쾌유를 진심으로 바라며 글을 시작하겠습니다. 보통 경미한 교통사고는 2-3주 진단을 말합니다. 따라서 경상의 기준이 되는 사고는 통상 자동차 손해배상보장법상 등급 12급 이하를 기준으로 합니다. 또한 2023년 1월1일부터 약관이 개정되어 12급 이하 경상 사고의 경우 4주 이상의 치료를 받기 위해서는 의사의 진단 소견이 필요합니다. * 12급 (한도금액 120만원) - 참고로 이금액을 주는게 아니라 책임보험 한도로 한다는 것임. 외상 후 급성 스트레스 장애 3cm 미만 안면부 열상 척추 염좌 사지 관절의 근 또는 건의 단순 염좌 사지의 열상으로 창상 봉합술을 시행한 상해 (길이에 관계없이 적용한다) 사지 감각 신경 손상으로 수술을 시행하지 않은 상해 4치 이상 5치 이하의 치과보철을 필요로 하는 상해 그 밖에 12급에 해당한다고 인정되는 상해 * 13급 (한도금액 80만원) 결막

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화염상 모반치료를 위한 레이저수술의 수술인정 여부

일러스트 - 서울아산병원 1.사실관계 신청인은 2008.7.15 출생한 자녀가 2009.5.28 OO피부과의원에서 화염상 모반으로 인한 레이저수술을 받자 수술급여금을 청구하였으나 피신청인이 약관상 수술에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거절함. 2. 위원회의 판단 (일부 발췌) 1) 약관규정 "이 특약에서 '수술'이라 함은 의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의료기관에서 의사의 관리 하에 기구를 사용해서 생체에 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引), 천자(穿刺), 적제(滴劑) 등의 조치 및 신경 BLOCK은 제외한다"고 규정. 2)쟁점검토 금융감독원은 약관의 어려운 보험용어를 순화하는 작업을 추진해 왔는데, 이를 통해 그 의미를 정의해 보면, '절단(切斷)', 또는 '적제(摘除)'는 수술로 제거하는 것을 의미하고 세부적으로 '절단(切斷)'은 특정부위를 잘라 내는 것을 '적제(摘除)'는 특정부위를 잘라 들어내 없애는 것을 의미하고, 수술

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보상교육 안내

일러스트 - 픽사베이 제가 FC 활동을 하는동안 고객분들로부터 보험금청구관련 손해사정 안내를 받았다는 연락이 오면 사례별 대응방안을 잘몰라 난감할때가 종종 있었습니다. 비단 저뿐만 아니라 여러 FC님들도 비슷한 경험이 있으리라 생각됩니다. 이에 혹시라도 있을 고객분들의 권리침해를 보호하고자 보상교육을 진행하고 있습니다. 현장심사 대응방법, 상해, 질병, 장해등 사례별로 다양하게 준비하고 있습니다. 손해사정 보상교육에 관심있으신 FC님 및 보험사 관계자님 연락주세요. (서울/경기북부 가능) 교육은 무료로 진행하고 있으며, 시간은 조율 가능합니다. 다승손해사정 이용우드림 #보상교육 #손해사정보상교육 #보험금현장심사

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보험계약이 해지되었으나 보험금지급사유가 발생한 경우 보험금 청구권의 계약이전대상 여부 및 소멸시효 완성 여부

일러스트 - 부산경상대학교 블로그 가. 사실관계 신청인은 1995.11.8 유방암진단을 받았고, A생명보험(주)는 같은 해 12.30 신청인이 보험가입전 위계양 치료사실을 고지하지 않았음을 이유로 보험계약을 해지함. 신청인은 1996.1.5 고지의무위반 사유와 유방암과의 인과관계가 없음을 이유로 관련 보험금 및 해지환급금을 지급 받았고, 보험계약 해지 이후인 1997.3.11 및 1998.8.4에도 암통원 치료기간에 대해 암통원치료 보험금을 지급 받음. 1998.8.21 A생명보험(주)는 부실금융기관으로 지정되어 계약이전(P&A) 방식으로 자산*부채가 피신청인에게 인수됨. 나. 당사자의 주장 1) 신청인의 주장 1995.12.30 고지의무 위반으로 보험계약이 해지되었으나 보험사고와의 인과관계가 인정되지 않아 보험금을 지급받아 왔는 바, 1998.8.21 A생명보험(주)가 피신청인에게 인수되었다 하여 암관련 보험금의 지급을 거절하는 것은 부당하므로 피신청인은 계속 보험금을 지급하여야

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건강검진상 유방결절 소견 미고지가 계약전 알릴의무 위반인지 여부

일러스트 - 국민건강보험공단 가. 사실관계 신청인은 2006.3.29 OO병원에서 자궁근종 진단을 받았고, 같은 해 4.5 해당 병원에서 좌유방 유방정밀 검사결과 양성으로 추정되는 결절이 발견됨. 신청인은 2007.2.13 피신청인과 보험계약을 체결하였고, 같은 해 6.18 해당 병원에서 좌유방 유방정밀 검사상 과거 결절 사이즈가 증가하였다는 진단을 받은 바 있으며, 7.4 조직생체 검사상 유방암으로 진단받아 8.6 유방종과 및 림프절 절제술을 시행함. 신청인은 2007.8.29 보험금을 청구하였으나 피신청인은 계약전 알릴의무 위반을 이유로 당해 보험계약을 해지하고 보험금 지급을 거절함. 나. 당사자의 주장 1) 신청인의 주장 2006.4.5 건강검진 결과를 통보 받을 당시 의사가 X-ray 사진 판독상 작은 혹처럼 보이는 것은 있으나 염려하지 않아도 된다고 하여 당해 보험가입시 이러한 사실을 고지하지 아니하였으나, 피신청인이 이를 이유로 계약전 알릴의무를 위반하였다며 보험계약을 해

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수유역 가든타워 사무소 오픈

일러스트 - 픽사베이 방문 상담의 편리성을 위해 수유역 가든타워 9층에 사무소를 마련했습니다. 연락주시면 원하시는 장소에서 상담 가능하며, 톡 상담도 가능합니다. 진심과 최선을 다하여 함께 하겠습니다. 다승손해사정 이용우드림 #다승손해사정사무소 #수유다승손해사정

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지병에 의한 졸중풍이 재해에 해당하는지 여부

일러스트 - 평화맑은신경과 가. 사실관계 신청인은 11982.4.28~1996.11.12 기간중 자신을 피보험자로 하여 여러 건의 보험에 가입한 후 1996.11.19 OO경찰서 청소부로 일하던 중 형사과장의 지갑분실 사건과 관련하여 의심을 받음. 그 후 같은 달 26일 신청인은 OO병원에서 졸중풍 진단을 받고, 동 병원에서 1996.11.28~1997.1.16 기간중 입원치료를 받음. 1997.7.8 신청인은 병원에서 중추성 뇌병변으로 인한 후유장해 3급 장해진단을 받고, 같은 달 10일 재해장해보험금을 청구하자, 피신청인은 일반질병장해 3급을 인정하여 보험계약에 대하여 보험료를 납입면제 처리하였고, 재해장해보험금 지급대상이 아니라고 통보함. 나. 당사자의 주장 1) 신청인의 주장 경찰서 청소업무를 수행하던중 형사과장의 지갑이 분실되면서 도둑으로 의심받아 형사과장으로부터 일주일 정도 협박과 폭언에 의한 추궁을 받다보니 심한 고열과 두통이 생기고 졸중풍이 발병한 후 후유장해가 발생함

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보험계약 부활시 암진단급여금 감액지급의 적정성 여부

일러스트 - 한화생명 공식 블로그 가. 사실관계 신청인은 2004.7.14 및 2005.5.10 본인을 계약자 겸 피보험자로 하여 ①A장기상해보험, ②B건강보험을 각 체결하였다. 신청인은 위 보험계약을 체결하면서 암진단보장특약도 각 체결하였다. 암진단보장특약 보험금지급기준표는 암보장책임개시일 이후 1년이 경과하였을 때에는 암진단급여금 2000만원을 지급하나, 경과기간이 1년 미만일 경우 1000만원을 지급한다고 정하고 있다. 신청인의 보험료 미납으로 2013.6.1 ②보험계약이, 2013.9.1 ①보험계약이 각 해지되었다. 신청인은 2014.2.26 ①,②보험계약에 대한 부활신청을 하였고 그 무렵 계약이 모두 부활되었다. 신청인은 같은해 7.15 난소암진단을 받고 보험금을 청구하였는데 피신청인이 암진단급여금 1000만원을 지급하자 본건 분쟁조정을 신청하였다. 나. 당사자의 주장 (1) 신청인의 주장 당해 보험계약 2건은 보험계약 체결일로부터 보험기간이 10년 이상 경과하였고, 부활신

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