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80% 언어장해에 대한 보험금 청구 소송: 법원의 판단과 시사점

이번 사건은 원고 A가 뇌병변과 언어장애로 인해 발생한 보험금을 청구한 소송입니다. 원고는 보험사 B와 체결한 보험 약관에 따라 질병후유장해(80% 이상) 보장을 받을 수 있다고 주장했으나, 피고 보험사는 원고의 장애 정도가 약관에서 정한 지급 기준에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거부했습니다. 법원은 원고의 상태가 보험 약관의 보장 조건에 해당하는지를 판단하는 것이 사건의 주요 쟁점이었습니다. 1. 사실관계 가. 보험 계약 관계: 원고 A의 모친 C는 2011년 피고 보험사와 원고를 피보험자 및 수익자로 하는 질병후유장해(80% 이상) 보장 특별약관이 포함된 보험 계약을 체결했습니다. 나.치료 내역 및 현재 상태: 원고는 어릴 때부터 발달 지연을 겪었으며, 2017년 뇌전증을 진단받아 약물 치료를 받아왔습니다. 2018년에는 뇌병변 3급과 언어장애 3급 진단을 받았고, 종합적으로 2급 장애로 판정되었습니다. 원고는 말하는 기능에서 4종의 어음 중 어느 것도 발음할 수 없는 상태에

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고지의무 위반과 보험금 청구 소송: 사기와 착오로 인한 계약 취소의 한계

보험계약에서 고지의무는 매우 중요한 요소입니다. 보험계약자는 자신의 건강 상태나 과거 병력 등 중요한 정보를 보험사에 정확하게 알릴 의무가 있으며, 이를 위반할 경우 보험계약이 무효화되거나 보험금 지급이 거절될 수 있습니다. 그러나, 고지의무 위반이 인정되더라도 계약 취소가 무조건 이루어지는 것은 아닙니다. 이번 포스팅에서는 고지의무 위반과 관련된 최근 판결을 통해 고지의무 위반이 보험계약에 미치는 영향과 법적 한계, 그리고 보험계약자가 보호받을 수 있는 조건들을 살펴보겠습니다. 1. 사실관계 이 사건은 A 주식회사(원고, 반소피고)가 피고(반소원고) B와 체결한 보험계약에서 발생한 보험금 지급 문제를 다투는 소송입니다. 2018년, 피고 B는 자녀 C를 피보험자로 하여 암진단, 소아암 진단 등을 담보로 하는 두 개의 보험계약을 원고 A와 체결하였습니다. 보험계약 체결 당시 C는 다운증후군과 뇌전증 진단을 받은 상태였으며, 관련 치료를 정기적으로 받고 있었습니다. 2023년 6월,

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보험사 ‘초기 전립선암’ 주장 막는 법 – Gleason 점수와 T1c 병기로 따져보자

“전립선암인데도 보험금이 적게 나온다고요?” “암 진단을 받았는데 보험사에서는 ‘초기암이라 일반암 보험금 지급이 어렵다’고 합니다.” 최근 제게 가장 많이 들어오는 문의 중 하나입니다. 특히 전립선암(C61)의 경우, 환자분이나 가족 입장에서는 분명 암인데 보험금이 축소되거나 거절되는 일이 생기죠. 과연 보험사의 판단이 정당한 걸까요? 보험약관의 함정: “초기 전립선암은 보장하지 않습니다” 많은 생명보험 약관을 보면 다음과 같은 문구가 등장합니다. “초기 전립선암(C61)은 보장에서 제외됩니다.” 단, Jewett 병기 기준 B₀ 이하 또는 TNM 병기 T1c 이하인 경우에 한해 제외합니다. 이 말은 쉽게 말해, 아주 초기에 우연히 발견된 암, 전립선 안쪽에만 국한된 암만을 ‘초기암’으로 보며, 그 외에는 일반암(중대한암)으로 보장 대상이라는 뜻입니다. 실제 사례: 보험사는 “초기암”이라며 축소 지급하려했지만… 아래는 실제 병리조직 결과입니다: 진단명: 전립선 선암 (Adenocar

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외상성 뇌출혈로 사망했는데...

외상성 뇌출혈사망과 상해사망보험금 최근 한 고객으로 부터 상담전화를 받았습니다. 상담내용은 외상성 경막하출혈로 진단받아 병원치료 중 사망하셨는데 사망진단서상 '병사'로 기재되어 있어, 보험사는 사망원인을 '질병사망'으로 판단하여 상해사망보험금 지급을 거절당했다는 내용입니다. 과연 보험사의 주장이 맞는지 알아보도록 하겠습니다. 1. 사건개요 피보험자: 박XX (1964년생) 사고일자: 2024년 12월 29일 사고 내용: 자택에서 낙상 후 두개골 골절 및 외상성 경막하출혈 발생 입원기간: 2024.12.29 ~ 2025.04.14 (약 3개월간 치료) 진단명: 외상성 지주막하출혈 (S06.6), 외상성 경막하출혈 (S06.5), 두개골 골절 (S02.10) 기타 명시된 뇌출혈장애 (I98.8), 뇌병증 (G93.88) 사망일자: 2025년 6월 25일 (사고 6개월 후) 사망진단서: 사망의 종류 - 병사(질병사망), 사인은두개저의 골절→외상성경막하출혈, 폐렴, 만성호흡부전→심폐기능부전

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보험금 부지급 대응 방법 : 정비 중 발생한 사고라서 보험금 부지급한 사례

운전자 보험에 가입해 놓았더라도 운전 중 사고라도 모든 상황에서 보험금이 지급되는 것은 아닙니다. 최근 한화손해보험에서 발송한 부지급 확인서를 통해 어떤 경우에 보험사가 면책을 주장하는지, 또 어떠한 반론이 가능한지 알아 보도록 하겠습니다. 1. 보험금 부지급 사유 : "교통수단의 정비 중 사고" 사고는 2023년 11월에 차량이상 경고음을 발견하고 정차 후 엔진룸 확인 과정에서 엔진벨트에 옷이 끼이는 사고로 치료 중 직접사인 중증 뇌부중 진단으로 사망하였습니다. 유가족은 보험금을 청구하였으나 보험사는 약관 규정을 제시하며 보험금 지급을 거절했습니다. 2. 무배당 차도리운전자보험 [교통상해사망특별약관] 제3조(보험금을 지급하지 아니하는 사유) 회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니합니다. 3. 자동차 및 기타교통수단의 설치, 수선, 점검, 정비나 칭소 작업 중 발생한 손해 ※차량 정비행위 중 발생한 사고는 보험 약관상 면책

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보험가입전에 HPV 검사받았다면? 고지의무 위반 될수 있을까? 손해사정사 실제 상담 사례

최근 저희 법인에 한 여성분이 전화를 주셨습니다. 국가건강검진에서 자궁경부세포검사를 하였고 아무런 이사이 없어서 한달 후에 보험에 가입을 했는데, 다음년도에 자궁경부이형성증이 발생하여서 암진단금을 청구하고 싶은데 고지의무위반이 걱정된다며 상담을 요청하였습니다. 1. 사건 개요 2024년 4월에 DB손해보험에 암 관련 보장을 포함한 보험에 가입하셨고, 2025년 7월에 조직검사에서 자궁경부이형성증 CIN3로 확정이 되어서 원추절제술을 시행하였고 이후, 암진단금을 청구할 예정이었습니다. 그러나 문제는 2024년 4월에 보험가입 1개월 전에 산부인과에서 국가건강검진과 함께 HPV 유전자형 검사를 받은 사실이 있었고, 이 검사에서 고위험군 HPV 감염이 확인되었습니다. 따라서 이 여성분은 보험가입전 계약전 알릴의무 즉 고지의무 위반에 해당되는 것 같다고 걱정을 하시면서 상담을 요청하셨습니다. 2. HPV 유전자형(genotyping) 검사란? HPV 검사에도 여러 종류가 있지만, Genot

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"ST분절 비상승 심금경색 진단"

보험은 간단한 질병으로 치료한 경우 치료비 보상은 물론, 큰 질병에 걸렸을 때 보장이 되는 것을 원합니다. 그런데 약관에 해당하는 질병진단을 받고 시술까지 했는데 보험금이 지급되지 않는다면 얼마나 당황스러울까요? 이번 사례는 ' ST분절 비상승 심근경색증(NSTEMI)' 진단을 받고 청구했는데 보험사로 부터 보험금부지급 안내서를 받아서 저희 법인에 의뢰한 사례를 공유합니다. 1. 진단서 주요 내용 주상병 : ST분절비상승심근경색증(I214A) 부상병: 고지혈증, 고혈압, 관상동맥 스텐트 삽입 이력 시술 : 3혈관질환(triple vessel disease) + left Main 병변에 대해 2차례에 걸친 스텐트 삽입(PCI) 2.급성심근경색 진단기준 심근경색 진단은 일반적으로 다음 5가지 기준 중 일부를 충족하면 가능합니다. 2018년 제4차 Universal Definition of Myocardial Infarction에 따른 기준은 다음과 같습니다 가. 심근 허혈의 임상 증상

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"경추 추간판 탈출증 후유장해 진단서" 받았지만, 보험사는 삭감지급?

안녕하세요. 리베라손해사정법인입니다. 오늘은 경추 질환으로 수술을 받고도 보험금이 부지급 또는 삭감지급되고 있는 사례가 많습니다. 특히 후유장해진단서를 받았어도 보험사가 보험금 지급을 거절하거나 축소 지급하는 경우가 있는데, 이번 글은 실제 후유장해 진단서 및 진단 내용을 바탕으로 보험금 분쟁 가능성과 검토 포인트를 설명드리겠습니다. 1. 사례요약 진단명: 제5-6/6-7번 경추간 추간판 탈출증 주요 치료 내역: 미세현미경하 추간판 제거술 및 인공디스크 치환술 장해 진단 내용: 보험약관상 뚜렷한 추간판 탈출증 상해기여도 약 60% 영구장해 2. 보험사의 보험금 부지급 또는 축소 지급 논리 가. 질병 기인 여부 : 해당 디스크 병변이 퇴행성 질환(질병)이라는 점을 강조하여, 상해가 아닌 질병으로 간주하여 부지급 또는 감액을 주장할 수 있습니다. 나. 고지의무 위반 여부 : 과거 경추 질환 이력이나 증상에 대해 청약 당시 고지 하지 않았다는 이유로 계약 자체를 다툴 수 있습니다. 다.

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암 진단인데 암진단금 부지급? 복막암 C48.0 사례

며칠 전 , 한통의 전화를 받았습니다. 남편이 골반 쪽이 뻐근하고 아퍼서 병원 진료 후 조직검사를 하였고, 복막암 진단을 받았다고 하였습니다. 보험회사에 암진단금을 청구하였는데 보험사에서는 "암이 아니라 양성종양에 해당하여 암 진단금이 지급되지 않는다"는 통보를 받으셨다는 겁니다. 주치의에게 '복막암(C48.0)' 진단서를 받았는데 보험사는 '암이 아니다'고 주장하는 이 상황... 무슨일이 발생한 걸까요..!? 1. 진단서 내용 진단명: 복막의 악성신생물(C48.0) 조직병리검사 결과: Pleomorphic lipomatous tumor 추가소견 : 다발성 복막전이, 수술불가, 호스피스치료 권유 병원에서는 진행성 악성질환으로 보고 치료 방향을 결정한 걸로 보여지고, 보험사는 조직병리검사상 양상이라는 이유로 암 진단을 인정하지 않고 보험금을 거절한 상황입니다. 2. 암보험 약관 이 분쟁을 이해하려면 보험약관내용을 먼저 알아야 합니다. 아래는 보험약관상 암의 진단확정 요건입니다. “암

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국가유공자의 배우자가 국가로부터 의료비 지원을 받은 경우 실손의료보험금 산정기준

[제2017-19호] 신청인은 2010년 보험사와 ‘무배당 보험’ 계약을 체결하고 2017년 보훈병원에서 통원치료를 받았으며, 국가보훈처가 의료비 지원금을 병원에 직접 납부하여 나머지 금액만 병원에 납부하였다. 신청인은 이 사건 특약에 따라 실손의료보험금을 청구했으나, 보험사는 의료비 지원금을 공제한 금액을 기준으로 보험금을 산정하여 지급하였다. 신청인은 이 사건 특약이 국민건강보험법과 의료급여법에 따라 결정되는 본인부담금과 비급여의 합계액을 기준으로 보험금을 산정한다고 주장하며 분쟁조정을 신청하였다. 이에 대해 검토한 결과, 이 사건 약관은 국민건강보험법 및 의료급여법에 따른 본인부담금과 비급여 합계액을 기준으로 보험금을 산정하도록 규정하고 있다. 따라서 지원금을 공제하지 않은 금액을 기준으로 보험금을 지급해야 한다. 보험사가 주장하는 실손보상원칙에 반하지 않으며, 약관상 '본인이 실제로 부담한 금액'은 본인부담금과 비급여의 합계액을 의미하므로, 보험사는 의료비 지원금을 공제하지

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자동차보험에서 보상될 경우 실손의료보험에서 보상하는 의료비의 범위

[제2020-9호] 신청인은 2012년 보험사와 무배당 보험계약을 체결하고 2017년 자동차사고로 상해를 입어 자동차보험에서 본인 과실비율(20%)에 해당하는 보상받지 못한 의료비의 90%를 청구했으나, 보험사는 신청인이 국민건강보험법 요양급여 절차를 거치지 않아 특약에 따라 40%만 지급할 책임이 있다고 주장하였다. 이에 대해 검토한 결과, 보험사는 신청인의 사고가 국민건강보험법의 요양급여 절차를 거치지 않았으므로 입원의료비와 통원의료비의 40%를 지급할 책임이 있으며, 이를 초과하는 부분에 대한 신청인의 주장은 기각된다는 결론에 도달함. 1. 기초 사실 가. 보험계약의 체결 등 ⑴ 보험계약 체결 신청인은 2012. 1. 5. 자신을 피보험자로 해서 보험사와 ‘무배당 보험계약’을 체결하면서 ‘무배당 실손의료비특약(갱신형)’(이하 “이 사건 특약”이라 한다)을 부가하였다. ⑵ 자동차사고 발생과 보상 신청인은 2017. 8. 5. 지인이 운전하던 렌터카 조수석에 탑승하여 이동하던 중

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경막외강 유착박리술(경피적 경막외 신경성형술)이 질병수술비에서의 수술에 해당되는지 여부

제2021-15호] 신청인은 2017년 11월 24일 무배당 00000 통합보험의 질병수술비 특별약관을 체결하고 2020년 6월 2일 신경뿌리병증을 동반한 요추간판 탈출증으로 경막외강 유착박리술을 받았다. 이에 질병수술비와 추간판장애수술비를 청구했으나, 보험사는 이 치료가 약관상의 수술 정의에 부합하지 않는다며 지급을 거절했다. 그러나 약관에 따르면 생체에 절단이나 절제 등의 조작을 가하는 것이 수술로 정의되며, 경막외강 유착박리술은 신경 유착을 물리적으로 박리하는 치료법으로 절단, 절제 등의 조작에 해당된다. 또한, 이 치료법은 신의료기술평가위원회로부터 인정받은 최신 수술기법으로서 약관상 수술에 포함된다. 따라서 경막외강 유착박리술은 약관상 수술에 해당하므로 보험사는 질병수술비 및 추간판장애수술비를 지급할 책임이 있다. 1. 기초 사실 가. 보험계약의 체결 등 신청인은 본인을 피보험자로 해서 2017.11.24. 무배당 00000 통합보험(1708)의 질병수술비 특별약관(이하 ‘이

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직무상 선박 탑승 사고 면책사유 설명의무를 이행하지 않은 경우의 사망보험금 지급 여부

[제2021-16호] 1. 기초 사실 가. 보험계약의 체결 등 신청인의 배우자 000(이하 ‘피보험자’라 한다)은 본인을 피보험자로 해서 2011.7.29. (무)OOOO플러스보험(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다. 00000 00000 소속이었던 피보험자는 2019.4.19. 오전 선박을 타고 00 000 0000000 전용 부두에서 출항하였다가 그 다음날인 4.20. 저녁 00 00 0000에 있는 여객선 바지에 정박 후 선박에서 저녁식사를 한 이후, 4.21. 오전 0000 내 해상에서 표류중인 시체로 발견(이하 ‘이 사건 사망사고’라 한다)되었다. 신청인은 피보험자의 이 사건 사망사고 후 보험사에게 일반상해사망보험금(일반상해사망 특별약관 일반상해사망보험금 80,000,000원 및 일반상해사망후유장해 특별약관 일반상해사망보험금 30,000,00원, 이하 ‘이 사건 사망보험금’이라 한다)을 청구하였다. 이에 대하여 보험사는 이 사건 사망 사고는 선박에 탑승하는 것

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유방암 치료를 위한 난소절제술에 대한 암수술비 지급 여부

[제2021- 21호] 보험계약: 암수술비 특별약관, 보험가입금액 3백만원 수술: 양측 난소절제술, 암수술비 청구 보험금 지급 거절 사유: 암소견 없음, 예방적 수술 신청인 주장: 유방암 4기, 호르몬 억제 목적으로 시행된 수술, 종양내과 주치의 소견 보험사 주장: 예방적 수술, 암 치료 목적 아님 보험약관: 암 치료 목적의 수술, 의사의 관리 하에 치료 관련 판례: 2010다40543: 암의 직접적 치료 목적 2021다234368: 예방적 수술과 질병 치료 목적 2014나2037376: 진단 확정된 질병에 대한 치료행위 판례 해석: 치료 필요성, 의학적 유효성, 의사의 판단 존중 유방암 치료: 호르몬수용체 양성 전이성 유방암, 난소기능 억제, 난소난관절제술 의료자문: 유방암 치료 목적으로 난소절제술 시행, 종양내과 주치의 소견 인정 결론: 난소절제술은 유방암 치료 목적으로 시행, 보험금 지급 책임 인정 1. 기초 사실 가. 보험계약의 체결 등 계약자 은 신청인 X(00년생)을 피보

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시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥 폐색술(베나실)이 질병수술비 특약에서 보장하는 수술에 해당되는지 여부

[제2021-22호] 신청인 X는 2019년 10월 17일 자신을 피보험자로 하여 000 간편보험의 질병수술비 특별약관을 체결하고, 2020년 5월 28일 '궤양 또는 염증이 없는 하지의 정맥류'로 진단받고 베나실(시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥폐색술)을 받았다. 그러나 보험사는 베나실이 약관에서 정한 수술의 정의에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거절했다. 약관에서는 수술을 '절단, 절제 등의 조작을 가하는 것'으로 정의하며 '천자 등의 조치'를 제외하고 있지만, 베나실은 카테터를 통해 생체접착제를 주입하여 정맥을 폐색하는 물리적·직접적 치료 방법으로, 신의료기술로 인정받았다. 법원 판례와 신의료기술평가위원회의 평가에 따르면, 베나실은 전통적인 수술의 범주에 포함되며, 약관상 수술의 정의에 부합한다고 판단된다. 따라서 보험사는 신청인에게 질병수술비를 지급할 책임이 있다. 1. 기초 사실 가. 보험계약의 체결 등 신청인 X은 본인을 피보험자로 해서 2019.10.17. 000 간

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일본뇌염의 상해사고 인정여부

[제2023-2호] 피보험자는 2016년에 운전자보험을 체결하고 2019년에 일본뇌염으로 입원 및 치료를 받다가 2021년에 사망했습니다. 신청인은 피보험자의 일본뇌염이 급격하고 우연한 사고로 발생한 상해라고 주장하며 보험금을 청구했습니다. 보험사는 일본뇌염이 신체적 요인에 의해 영향을 받는 질병으로 상해에 해당하지 않는다고 주장하며 보험금 지급을 거절했습니다. 약관에 따르면 상해는 급격하고 우연한 외래의 사고로 인한 신체 손상을 의미합니다. 분조위는 일본뇌염은 외부 요인으로 발생하지만, 내재적 요인도 영향을 미치므로 상해로 인정하기 어렵다고 판단했습니다. 따라서 보험사는 상해중환자실입원일당 보험금을 지급할 책임이 없으며, 신청인의 분쟁조정신청을 기각했습니다. 1. 기초 사실 가. 보험계약의 체결 등 (1) 보험계약의 체결 신청인의 배우자인 망 신청외 (이하 “피보험자”라 함)은 보험사와 2016.2.15. 스스로를 피보험자로 하여 무배당 운전자보험1601 계약(이하 “이 사건 보험

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고지의무위반을 이유로 한 보험계약해지의 적정성 여부

[제2000-15] 신청인은 1995년 위내시경 검사에서 만성위염으로 진단받았고 이후 몇 차례 통원치료를 받았으나, 1999년 보험사의 텔레마케팅 권유로 보험계약을 체결하면서 이 병력을 고지하지 않았다. 1999년 8월 위암 확진 후 보험사는 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하였다. 신청인은 병력이 경미해 고지하지 않았다고 주장하며 보험사의 해지가 부당하다고 주장했다. 보험사는 과거 병력을 고지하지 않은 점을 들어 계약 해지가 정당하다고 주장했다. 쟁점은 고지의무 위반 여부로, 법적으로 보험계약 체결 시 중요한 사항을 고지해야 한다. 조사 결과, 신청인의 통원치료가 고지의무 위반으로 보기 어려운 경미한 사항이었고, 고의나 중과실이 없었으므로 보험사의 계약 해지는 부당하다. 따라서 보험사는 암진단확정보험금을 지급해야 한다. 1. 사실관계 신청인은 1995. 10. 20. A의원에서 위내시경 검사결과 만성위염으로 진단받고 2일분의 약을 받아 복용함. 이후 1996. 5. 25. ～

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면책약관의 선천적 기형, 선천적 질환에 근거한 상병의 조항이 설명의무 대상인지와 설명하였는지 여부

1. 기초사실 가. E는 C이 원고를 임신 중이던 2013. 11. 14. 피고와 사이에 아래와 같은 내용의 보험(이하 '이 사건 보험'이라 한다) 계약을 체결하였다. 피보험자: 원고(태아) 계약번호: G 보험기간: 2013. 11. 14. ~ 2113. 11. 14. 관련 보장내용 및 가입금액 - 기본계약: 상해 고도후유장애 50,000,000원 - 상해일반후유장해 50,000,000원 - 특약: 질병 중증장애 (1,2,3급)생활자금 매년 5,000,000원씩 (10년간) 나, 이 사건 보험 중 '질병 중증장애 (1, 2, 3급) 생활자금 특별약관'(이하 '이 사건 특별약관'이라 한다)은 보험금의 종류 및 지급사유로 「회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 진단 확정된 질병으로 '장애인 복지법 시행령' 제2조 및 '장애인 복지법 시행규칙' 제2조(별표-질병관련1】 참조)의 … 청각장애, … 중 하나 이상의 장애가 발생하고, 1급, 2급 또는 3급 장애인(… 청각장애인,

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"2022고정914 판결: 전기자전거 음주운전 무죄, 법적 기준은?"

2022년 6월 23일, A씨는 저녁 6시쯤 대구에서 전기자전거를 타고 술에 취한 상태로 약 3km 정도의 거리를 이동한 혐의로 경찰에 적발됩니다. 당시 A씨의 혈중알코올농도는 0.181%로, 매우 높은 수치였습니다. 그래서 A씨는 도로교통법 위반, 즉 음주운전 혐의로 기소되었습니다. 검사는 A씨가 탄 전기자전거가 원동기장치자전거, 즉 도로교통법상 오토바이와 비슷한 종류의 자전거라고 주장했습니다. 원동기장치자전거로 간주되면 음주운전이 성립할 수 있었기 때문입니다. 하지만 A씨의 변호인은 A씨가 탄 전기자전거가 원동기장치자전거에 해당하지 않는다고 주장했습니다. 법원은 이를 확인하기 위해 먼저 도로교통법에 명시된 원동기장치자전거의 정의를 검토했습니다. 그리고 자전거 관련 법에 따르면, 전기자전거가 몇 가지 요건을 충족해야만 일반 자전거로 취급된다는 사실을 설명했습니다. 페달과 전동기가 함께 작동해야 하고, 전동기만으로는 움직일 수 없어야 한다. 시속 25km 이상으로 주행할 때 전동기가

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"급성 심장사와 급성심근경색증 보험금 지급 분쟁: 보험사의 거절 사유와 소비자의 대응 전략"

보험사고와 관련된 분쟁은 종종 복잡하고 어려운 문제를 야기할 수 있습니다. 이번에는 금융감독원 민원 분쟁조정사례 중 하나인 "급성 심장사"와 "급성심근경색증" 진단에 따른 보험금 지급 거절 문제에 대해 손해사정사 입장에서 분석해 보겠습니다. 사건 개요 보험 계약자가 사망 후, 시체검안서에 사망 원인이 “급성 심장사”로 기재되었습니다. 이에 대해 피보험자가 가입한 보험사는 "급성심근경색증" 진단이 입증되지 않았다는 이유로 보험금 지급을 거절했습니다. 보험금 청구자는 급성심근경색증과 급성 심장사가 밀접한 관계가 있다는 점을 주장하며 보험금을 요청하였지만, 보험사는 이를 인정하지 않았습니다. 핵심 쟁점: 급성 심장사와 급성심근경색증의 차이 이 사건의 핵심 쟁점은 시체검안서에 사망 원인이 "급성 심장사"로 기재된 경우, 이를 "급성심근경색증"으로 인한 사망으로 인정할 수 있느냐는 점입니다. 사망 원인이 급성 심장사라는 것은 심장과 관련된 급작스러운 사망이라는 점은 명확하지만, 의학적으로 급

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계약 전 알릴 의무 위반으로 보험계약 해지 시 보험자의 책임 범위

[제2019-2호] 신청인은 2015년 피신청인과 망자를 피보험자로 하는 보험계약을 체결했다. 피보험자는 2017년 4월 간암으로 진단받고 암진단보험금을 청구했으나, 보험사는 피보험자가 과거 병력을 고지하지 않았다는 이유로 계약을 해지했다. 이후 피보험자는 2017년 7월 간암으로 사망했으며, 신청인은 질병사망보험금을 청구했다. 보험사는 고지의무 위반과 사망이 보험계약 해지 후 발생했음을 이유로 지급을 거절했다. 쟁점은 질병사망보험금의 보험사고가 '질병 발생'인지 '사망'인지 여부였다. 약관에 따르면, 보험사고는 '보험기간 중 사망'과 '질병의 직접결과로 사망' 두 가지 조건이 모두 충족되어야 한다. 피보험자는 보험계약 해지 후 사망했으므로, 보험사는 질병사망보험금을 지급할 책임이 없다고 결론지었다. 따라서, 신청인의 분쟁조정신청은 기각되었다. 1. 기초 사실 가. 보험계약의 체결 등 (1) 보험계약 체결 신청인은 2015. 5. 21. 피신청인과 사이에 망(亡) 을 피보험자로, 신

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피보험자가 자살하기 전 상세불명의 우울에피소드, 기타우울장애, 불안NOS 등으로 통원치료를 받은 사실이 정신질환상태에서 자살한 경우에 해당는지 여부

[제2021-19호] 1. 보험사고 발생: 2020년 9월 13일, 피보험자가 자택에서 목을 매어 사망. 보험사는 고의성 주장. 2. 보험약관: 약관에 따르면 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우는 면책, 심신상실 상태에서는 지급. 3. 신청인 주장: 피보험자는 우울증으로 자유로운 의사결정 불가 상태였으므로 보험금 지급 요구. 4. 보험사 주장: 피보험자는 자유로운 의사결정 불가 상태가 아니었으며 면책사유에 해당한다고 주장. 5. 쟁점사항: 피보험자의 정신상태 및 사망 당시 구체적인 상황이 자유로운 의사결정 불가 상태였는지 여부. 6. 결론: 피보험자는 자유로운 의사결정 불가 상태가 아니었으므로, 보험사는 보험금을 지급할 책임이 없음. 신청인의 분쟁조정신청 기각. 1. 기초 사실 가. 보험계약의 체결 등 (1) 보험계약 체결 신청인은 자매 亡 을 피보험자로 해서 2015. 6. 29. (무)보험 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 다음과 같이 체결하였다. 구 분 가입금액

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전동자전거 사용을 고지하지 않은 경우의 사망보험금 지급 여부

[제2022-4호] 신청인의 부친인 피보험자는 2019년 질병진단보험에 가입했으며, 2020년 교통사고로 사망했다. 신청인은 보험사에 사망보험금을 청구했으나, 보험사는 피보험자가 전동자전거 사용 사실을 고지하지 않았다며 지급을 거절했다. 보험계약 약관에 따르면 계약자는 청약 시 중요한 사항을 고지해야 하며, 이를 위반하면 계약이 해지될 수 있다. 다만, 보험사가 고지 기회를 제공하지 않았거나 고지를 방해한 경우에는 해지할 수 없다. 쟁점은 전동자전거 사용이 고지 의무 사항에 해당하는지와 피보험자의 고지 의무 위반이 중대한 과실에 해당하는지였다. 전동자전거는 오토바이와 구별되며, 보험 청약서에는 '오토바이(50cc 미만 포함)' 운전 여부만 묻고 있어, 피보험자가 이를 고지하지 않은 것이 중요한 사항의 고지 의무 위반에 해당하지 않는다. 또한, 보험설계사가 피보험자에게 오토바이 운전 여부만 물었고, 피보험자는 지적장애로 인해 질문을 이해하고 고지할 수 있는 능력이 부족했던 점도 고려되

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직원이 회사 차량을 운전하던 중 회사에 지입된 차량을 훼손한 경우 대물배상 면책사유의 적용 여부

[제2018-1호] 1. 기초 사실 가. 보험계약 체결 등 (1) 보험계약 체결 신청인은 폐기물 수집·운반업체로 2016. 8. 16. 신청인을 보험계약자 겸 기명피보험자로 하고, 자신이 소유한 경남**아**** 영업용화물차량(1종)을 피보험자동차로 하는 영업용자동차보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 보험사와 체결하였다. 이 사건 보험계약은 보험기간이 2016. 8. 16. ~ 2017. 8. 16.이고, 1사고당 1억원을 보상한도로 하는 ‘대물배상’이 포함되어 있다. (2) 자동차 사고의 발생 및 지입관계 2017. 6. 29. 17:00경 경상남도 *** *** *** ***번길 **에 소재한 신청인의 사업장 내에서, 신청인 소속 직원 이 피보험자동차를 후진하던 중 그곳에 주차되어 있던 경남**아**** 차량(이하 ‘피해차량’이라 한다)을 충격하는 사고가 발생하였다(이하 ‘이 사건 자동차 사고’라고 한다). 한편, 피해차량의 자동차등록원부는 ‘소유자’란에 ‘주식회사

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누수사고시 책임보험계약상 손해방지비용의 범위

[2020-7호] 1. 기초 사실 가. 보험계약 체결 등 (1) 보험계약 체결 및 보험사고의 발생 신청인은 자신을 피보험자로 해서 2016. 5. 12. 보험사와 ‘(무)보험계약’(이하 “이 사건 보험계약”이라 한다)을 체결하면서 일상생활배상책임(가족)보장특별약관(이하“이 사건 특약”이라 한다)을 부가하였다. 2020. 3. 31. 신청인이 거주하는 아파트 1702호(이하 “신청인 자택”이라 한다)에서 누수가 발생하여 아래층인 1602호(이하 “피해 아파트”라 한다)로 물이 흘러내려가는 누수사고(이하 “이 사건 누수사고”라 한다)가 발생하였는데, 신청인은 수리업체를 통해 피해 아파트 욕실 천정 부분의 환풍기, 조명 등을 수리하였고 동 업체에 58만원을 지급하였다. (2) 누수원인의 탐지 및 수리 이 사건 누수사고와 관련해서 신청인은 수리업체에 신청인 자택에 대한 수리를 의뢰하였는데, 수리업체에서 누수원인을 탐지한 결과 신청인 자택에 있는 온수배관의 분배기가 파열된 것이 누수원인으로

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누수사고시 책임보험계약상 손해방지비용의 범위

[2020-8호] 신청인은 2013년 7월 19일, 피보험자로서 보험사와 보험계약을 체결하고 가족일상생활중배상책임 특별약관을 추가하였고 2020년 1월 29일, 신청인의 아파트에서 아래층으로 물이 흘러들어가는 누수사고가 발생하여, 신청인은 피해 아파트 수리비 25만원과 자신의 자택 수리비 250만원을 지출했음. 수리업체는 청음 탐지와 가스 탐지를 시도했으나 누수 원인을 찾지 못했고, 담수 테스트를 통해 방수층 파손을 확인하여 수리를 진행했다. 신청인은 피해 아파트 수리비와 자택 수리비를 보험사에 청구했으나, 보험사는 일부 비용만 지급하고, 오탐지 비용 60만원과 벽면 보수비용 10만원, 보양 작업비용 10만원은 손해방지비용에 해당하지 않는다고 주장하며 지급을 거절했다. 보험약관에 따르면, 보험사는 주거용 주택의 소유, 사용, 관리로 인한 사고로 타인에게 발생한 손해를 보상하며, 통상적인 유지, 보수작업으로 인한 손해는 보상하도록 규정되어 있고 또한, 보험사고 발생시 손해 방지 및 경

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창봉합술(변연절제 포함)이 상해수술비에서의 수술에 해당되는지 여부

[ 2021-8호] 신청인은 2019년 3월 14일 피보험자로서 무배당 종합보험을 체결하고, 2019년 4월 28일 톱질 중 손목과 손에 상처를 입어 변연절제술 및 일차봉합술을 받았다. 신청인은 상해수술비를 청구했으나, 보험사는 해당 치료가 약관에서 정의하는 수술에 해당하지 않는다고 주장하며 보험금 지급을 거절했다. 약관에 따르면, 수술은 상해 치료를 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 행위로 정의되며, 흡인이나 천자 등은 제외된다. 법원은 의료기구를 사용해 신체의 일부를 제거하는 치료를 수술로 인정한 바 있다. 변연절제술 및 일차봉합술은 죽거나 손상된 조직을 제거하고 상처를 봉합하는 행위로, 약관에서 정의하는 절단, 절제 등의 조작에 해당한다. 따라서, 보험사는 신청인에게 상해수술비를 지급할 책임이 있다. 1. 기초 사실 가. 보험계약의 체결 등 계약자 000는 신청인을 피보험자로 해서 2019.3.14. (무) 종합보험1901 및 상해수술비 특별약관

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도급업자의 영업배상책임에 대한 면책사유 해당 여부

[제2022-1호] X는 2018년 4월 29일 보험사와 영업배상책임공제보험계약을 체결하였고 2018년 8월 15일, X의 공사장에서 굴삭기 작업 중 토사 덩어리가 떨어져 굴삭기 운전사인 피해자가 부상을 입는 사고가 발생했습니다. 피해자는 산재보험금을 받은 후, 그 초과 손해배상금으로 1억 원을 X에게 청구하였고, X는 이를 지급했습니다. X는 2019년 12월 3일 보험사에 손해배상금 1억 원에 대해 보험금을 청구했으나, 보험사는 면책사유를 이유로 이를 거절했습니다. 해당 약관을 검토한 결과, 첫째, 피해자는 X의 근로자가 아니므로 약관 제8조 제8호의 면책사유에 해당하지 않습니다. 둘째, 피해자는 00중기의 근로자이며, 00중기와 X는 도급계약이 아닌 임대차계약 관계이므로 약관 제8조 제10호의 면책사유에도 해당하지 않습니다. 셋째, X가 전체공사를 수주했으므로 약관 제8조 제23호의 면책사유 역시 적용되지 않습니다. 따라서 보험사는 X에게 보험계약상 보험금을 지급할 책임이 있으

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덤프트럭이 공사현장에서 화물 적재를 위해 후진하던 중 발행한 사망사고가 교통기능에 의한 것인지 아니면 작업기능에 의한 것인지 여부

[제2022-5호] 덤프트럭이 공사현장에서 화물 적재를 위해 후진하던 중 발행한 사망사고에서 덤프트럭은 적재함을 사용하여 작업기능을 수행할 때 작업기계로 간주된다. 본 사고는 덤프트럭이 폐아스콘을 적재하지 않은 상태에서 발생하여, 작업기능 수행 중이 아닌 단순 이동 중에 발생한 사고로 볼 수 있고, 대법원 판례에 따르면, 건설기계가 교통기능만을 수행하는 경우 일반자동차와 같게 취급된다. 본 사고는 덤프트럭이 작업구역으로 이동하던 중 발생한 사고로, 전형적인 교통사고로 볼 수 있다. 약관 해석은 신의성실 원칙에 따라 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 공정하고 합리적으로 해석해야 한다. 건설기계의 작업기능 수행으로 인한 사고는 제한적으로 해석해야 하며, 본 사고는 작업기계로 사용되던 중 발생한 것이 아니므로 교통사고로 인정할 수 있다. 1. 기초 사실 가. 보험계약의 체결 등 (1) 보험계약 체결 0000개발은 2021. 1. 20. 보험사와 사이에 신청인 외 4인의 직원을 피보험자

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미등기건물 화재에 따른 일상생활배상책임보험의 손해배상책임 성립여부

[제2022-15호] 신청인의 어머니는 2008년 12월 8일, 보험사와 '무배당 A보험' 계약을 체결했고, 피보험자는 신청인의 아버지였습니다. 2021년에 신청인의 가족과 피보험자 부부는 사고주택에서 시간을 보낸 후 귀가했으나, 이후 사고주택에서 화재가 발생해 전소되었습니다. 신청인은 사고주택이 자신의 소유라고 주장하며 보험금을 청구했으나, 보험사는 약관에 명시된 면책사유를 들어 이를 거절했습니다. 먼저, 피보험자가 신청인에게 손해배상책임을 지는지 여부를 검토한 결과, 민법 제750조에 따라 피보험자의 과실로 인한 화재는 위법행위로 인정되지만, 신청인이 사고주택의 소유자가 아닌 경우에는 타인에 해당하지 않아 피보험자의 불법행위가 성립하지 않습니다. 신청인은 사고주택의 소유권을 주장했으나, 법률상 등기가 이루어지지 않아 법적으로 소유권을 인정받을 수 없습니다. 따라서 피보험자가 신청인에게 손해배상책임을 지지 않습니다. 다음으로, 약관상 손해배상책임 발생 여부를 검토한 결과, 보험계약

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암입원보험금 지급대상에 해당하는 계속되는 암 치료를 받기 위하여 필수불가결한 입원치료에 해당 여부

[제2018-14호] 1. 기초 사실 신청자: 2000년 제1보험계약, 같은 해 제2보험계약 체결. 보험계약 내용: 입원급여금, 장기간병자금, 암입원급여금, 암장기간병자금 등. 유방암 진단 및 치료: 2017년 8월 진단 후 입원, 수술, 항암약물치료 및 입원 반복. 현재 상태: 2017년 12월부터 병원에서 입원치료 중. 2. 신청인 vs 보험사 주장 신청인 주장: 유방암 및 항암치료로 인한 부작용을 치료하기 위해 입원, 암 치료 직접 목적. 보험사 주장: 신청인의 입원은 보존적 치료 목적, 암 치료 직접 목적 아님. 3. 쟁점 및 검토 쟁점: 신청인의 입원이 암의 치료를 직접 목적으로 한 것인지 여부. 판례: 암의 직접 치료 목적은 종양 제거, 증식 억제, 재발 방지 등. 후유증 및 합병증 치료는 포함되지 않음. 4. 결론 병원 의무기록을 종합적으로 고려할때 신청인이 2017년 12월 23일부터 2018년 2월 12일까지 병원에 입원한 것은 계속되는 암 치료를 받기 위해 필수적이

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고주파 온열암치료와 압노바치료가 보험약관상 암입원보험금 지급 대상에 해당 여부

[제2018-15호] 1. 기초 사실 · 보험계약 체결: 신청인은 1996년 보험사와 '보험계약'을 체결. 암입원급여금은 3일을 초과하는 입원 치료 일수당 10만원, 암요양급여금은 1회당 100만원. ·암 치료 및 입원: 신청인은 2015년 5월 구불결장 암 진단 후 수술 및 항암화학요법을 받았고, 2017년 7월부터 11월까지 병원에 입원해 암입원보험금을 청구. 2. 신청인 주장 vs 보험사 주장 신청인 주장: 암 치료를 위해 입원했으므로 보험금 지급해야 함. 보험사 주장: 입원은 후유증 치료 목적이므로 보험금 지급 대상 아님. 3. 쟁점사항 및 검토 보험약관: 암 치료를 직접 목적으로 4일 이상 입원 시 암입원보험금 지급. '암의 치료를 직접 목적으로 한 입원'의 의미: 판례: 암 제거, 증식 억제, 중대한 병적 증상 호전 치료 목적의 입원만 인정. 암이나 암 치료 후 발생한 후유증 치료는 인정되지 않음. '암의 치료를 직접 목적으로 한 입원'은 암 치료를 위한 입원과 동일한 의

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계약 전 알릴 의무 위반으로 인한 보험계약 해지의 적정 여부

[제2019-1호] 신청외 는 2015년 12월 22일, 신청인을 피보험자 및 보험수익자로 하여 보험사와 보험계약을 체결했다. 2016년 11월, 신청인은 간암 진단을 받고 보험금을 청구했으나, 보험사는 신청인이 보험계약 체결 시 간경화 진단을 알리지 않았다며 계약을 해지했다. 이후 보험사는 당뇨병 고지 의무 위반을 추가로 주장했다. 계약 해지의 효력은 해지 의사표시가 계약자에게 도달한 때 발생하므로, 해지 통지 시 명시된 간경화와 관련된 해지 사유만이 유효하며, 당뇨병에 대한 추가 해지는 허용되지 않는다. 따라서 신청인의 보험계약은 해지되지 않고 유효하게 존속하며, 보험사는 신청인에게 보험금을 지급해야 한다. 1. 기초 사실 가. 보험계약의 체결 등 (1) 보험계약 체결 보험계약자 신청외 은 2015. 12. 22. 보험사와 사이에 신청인(신청외 의 남편)을 피보험자 및 보험수익자로 하여 ‘무배당 ****** ****계약’(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다. (2)

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임상의사의 방광암 진단에 따른 보험금 지급 여부

[제2019-5호] 1. 기초 사실 보험계약 체결: 신청인은 2006. 11. 2. 보험사와 '무배당 ******계약'을 체결. 방광암 진단: 2018. 3. 5. 병원 입원, 3. 6. 수술, 3. 16. 퇴원. 병리검사 결과 "비침습성 유두상 요로상피세포 암종, 고등급". 주치의는 상세불명의 방광의 악성 신생물로 진단. 보험금 청구 및 거절: 신청인은 암진단급여금, 암수술급여금 및 암입원급여금 청구, 보험사는 '암'이 아닌 '상피내암' 보험금 지급 주장. 2. 보험약관 암의 정의: 악성 신생물로 분류되는 질병. 상피내암의 정의: 상피내의 신생물로 분류되는 질병. 보험금 지급사유: 암 또는 상피내암으로 진단확정 시 보험금 지급. 3. 쟁점사항 및 검토 암보험금 지급사유: 피보험자가 악성 신생물로 분류되는 질병에 해당한다는 병리학적 진단을 받은 경우. 진단확정의 주체: 병리 전문의사가 실시한 병리조직검사 결과를 토대로 임상의사가 암으로 진단한 경우. 대법원 판결: 임상의사가 병리 전

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암보험약관상 ‘원발부위 기준 조항’과 보험자의 책임

[제2019-17호] 1.보험계약 체결: 2013년 6월 13일 '무배당 암보험계약' 체결. 2.갑상선암진단: 2016년 5월 26일 '우측 갑상선암' 진단 및 목 림프절 전이(C77.0) 확인. 3.보험금 청구: 2016년 6월 2일 '암치료비' 1,000만원 청구, 보험사는 200만원 지급. 4.보험약관: 암 정의: 한국표준질병사인분류 기준, 기타 피부암(C44) 및 갑상선암(C73) 제외. 갑상선암: 분류번호 C73의 질병, 소액암으로 구분. 원발부위 기준 조항: C77~C80의 경우 원발부위 기준으로. 5.신청인 주장: 원발부위 기준 조항 미설명으로 암치료비 지급 요구. 6.보험사 주장: 원발부위 기준 조항은 설명의무 대상 아님, 소액암으로 지급. 7.결론 : 설명의무위반, 일반암진단금 지급 1. 기초 사실 가. 보험계약의 체결 등 ⑴ 보험계약 체결 신청인은 자신을 피보험자로 해서 2013. 6. 13. 보험사와 ‘무배당 암보험계약’(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다

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보험계약 종료 후 장해진단 시 재해장해급여금 지급 여부

[제2021-14호] 2016년 7월 13일, 신청인은 보험사와 ‘안전재해보험 무배당’ 계약을 체결한 이후 2016년 9월 9일, 신청인은 자신의 밭에서 예초기 작업 중 우안에 파편이 박히는 사고를 당하여 여러 차례 수술과 치료를 받았음. 신청인은 2020년 12월 31일, 재해장해급여금 등을 청구했으나, 보험사는 신청인의 예초작업이 농업작업 범위에 해당하지 않으며 보장기간을 경과했다고 거절함. 약관에 따르면 농업작업은 농작물 재배와 관련된 직접적인 작업을 포함함에 따라 신청인의 예초작업도 오이 재배와 직접적인 관련이 있는 작업으로 인정되어야 하므로 보험사의 주장은 받아들일 수 없고, 또한, 보험기간 중 발생한 재해로 인한 장해가 보험기간 종료 후에 확정된 경우에도 보험금 지급 책임이 있다고 주장하여 신청인은 2016년 사고 이후 2019년 5월 16일에 광각무로 진단받았으며, 보험사는 이로 인해 보험금을 지급할 책임이 있음. 소멸시효와 관련해서는, 보험금 청구권의 소멸시효는 보험사

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정신질환 상태에서 자살시 약관상 재해사망에 해당하는지 여부

[제2021-17호] 보험 계약: 2001년에 배우자(피보험자) 명의로 체결된 종신 보험과 특약. 보험 사고: 2018년 자택에서 침대 매트리스에 불을 질러 화상을 입고 사망. 보험금 청구 거절: 보험사는 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우라며 재해사망보험금 지급 거절. 신청인의 주장: 피보험자가 정신질환 상태로 자유로운 의사결정을 할 수 없었음. 피신청인의 주장: 피보험자는 정신질환이 있었으나 고의적으로 자해함. 쟁점: '고의로 자신을 해친 경우'의 해석과 피보험자의 정신질환 상태. 사망당시상태 : 피보험자는 소주 2병을 마신 상태에서 침대 매트리스에 불을 질렀고, 자살을 시도하며 사망에 이르렀으며, 당시의 심리상태는 매우 불안정했다고 평가되었고 실직과 교통사고로 인한 경제적 스트레스는 있었지만, 이러한 상황만으로 자살을 결심한 동기라고 단정하기는 어려웠으며, 정신질환의 영향이 컸다고 판단. 결론: 피보험자의 정신질환 상태로 인해 보험금 지급 거절 사유에 해당하지 않아, 재해사망보

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정신질환 상태에서 자살시 약관상 재해사망에 해당하는지 여부

[제2021-18호] 2011년 신청인은 배우자를 대상으로 무배당 특약을 체결했으며, 2019년 배우자는 자택에서 투신해 사망함. 보험사는 고의적 자살로 면책사유를 주장하며 보험금 지급을 거절했으나, 신청인은 배우자가 정신질환으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태였다고 주장함. 대법원은 자유로운 의사결정 상태 여부를 종합적으로 고려해야 한다고 판시하였으며, 피보험자는 주요 우울장애로 진단받고 치료받았으며, 사망 전 알코올 금단증상 및 정신병적 증상으로 응급실에 내원한 바 있으므로, 피보험자가 일상생활을 하였다는 주장만으로 자유로운 의사결정을 할 수 있었다고 단정할 수 없으며, 보험사는 재해사망보험금을 지급해야 한다고 결론. 1. 기초 사실 가. 보험계약의 체결 등 (1) 보험계약 체결 신청인은 배우자 亡 를 피보험자로 해서 2011. 8. 12. 무배당 특약 (이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 다음과 같이 체결하였다. 구 분 가입금액 보험기간 (무)특약 10,000만원 10

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자궁근종수술 병력으로 제왕절개수술을 한 경우 보험금지급책임 유무

[제2016-26호] 신청인의 어머니는 2010년 신청인을 피보험자로 하여 ‘무배당 건강보험’을 체결하였고, 2016년 신청인은 과거 자궁근종 절제수술 병력으로 인해 제왕절개수술을 받았으며, 이에 대한 질병입원의료비와 질병입원일당을 청구했으나 보험사는 이를 거절하였다. 실손의료비 특별약관은 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 인한 입원의료비를 보상하지 않는다고 규정하고 있어 신청인의 질병입원의료비 청구는 기각되었으나, 질병 입원일당 특별약관은 질병을 원인으로 하지 않는 경우에만 제왕절개수술을 보상하지 않도록 해석될 수 있어, 과거 병력으로 인한 불가피한 제왕절개수술에 대해 보험사는 질병입원일당을 지급할 책임이 있다고 결정되었다. 1. 사실관계 가. 보험계약 사항 신청인의 母 C는 신청인을 피보험자로 하여 보험사와 아래와 같이 보험계약을 체결하였음 계약일 보험상품명 계약자 피보험자 관련 보장내역 2010. 7. 31. (무) 건강보험새시대건강파트너 (1004.2) C A ․질병입

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족관절과 족지관절의 후유장해가 신경계 장해에서 파생된 경우 장해율 산정방법

[제2016-27호] 2013년 12월 11일, 신청인은 본인을 계약자 겸 피보험자로 하여 보험사와 보험계약을 체결하였고 2015년 7월 11일, 신청인은 이송 로봇에 의해 하지가 말려들어가는 사고를 당하여 우비골 개방성 분쇄골절 등의 진단을 받고 여러 차례 수술과 치료를 받았음. 2016년 1월 22일, D병원에서 족관절 30%, 족지관절 20%, 신경계 10%의 장해 진단을 받았고, 2016년 3월 2일에는 보험료 납입 면제를 청구했으나, 보험사는 신청인의 장해가 파생장해이므로 가장 높은 장해율인 30%만을 적용하여 납입 면제를 거절함. 이후 신청인은 분쟁조정을 신청했고, 제3의료기관에서 족관절 및 족지관절의 영구장해 진단을 받은후 신청인은 다시 분쟁조정을 신청했으나, 최종적으로 보험사와 합의하여 분쟁조정 신청을 취하하였음. 신청인은 동일 재해로 인해 서로 다른 신체부위에 후유장해를 입었으므로 장해율을 합산해야 하며, 설사 장해가 신경계 장해에서 파생되었더라도 높은 장해율을 적용

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무릎의 동요관절에 대한 장해판정 적정 여부

[제2016-31호] 2013년 12월 11일, 신청인의 어머니가 신청인을 피보험자로 하여 '' 보험계약을 체결하였고 2015년 4월 24일, 신청인은 축구 경기 중 우측 무릎을 다친 후, 2015년 10월 15일에 전방십자인대 재건술을 받았음. 이후 2016년 6월 3일, 신청인은 우측 무릎관절 후유장해(지급률 5%) 진단을 받았고 2016년 6월 27일에 후유장해보험금을 청구했으나, 보험사는 정상부위와 비교하여 장해부위의 동요가 0.48mm로 보험약관상 장해에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거절함. 신청인은 보험약관에 정상부위와 장해부위를 비교하여 관절동요를 측정한다는 명시가 없는데도 보험사가 이를 이유로 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다고 주장하였고 반면, 보험사는 동요관절의 후유장애 측정은 정상부위와 장해부위를 비교하여야 하며, 이 방식에 따르면 신청인의 장해는 보험금 지급대상이 아니라고 주장함. 쟁점은 동요관절 장해 판정 시 정상부위와 장해부위를 비교하여 장해율을 산정

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밭농사를 마치고 면사무소를 경유하여 귀가하던 중 발생한 사고가 농작업 중 사고에 해당하는지 여부

[제2016-32호] 신청인 A은 아버지 C를 피보험자로 하는 ' 농업인 안전보험'을 2015년 11월 3일에 체결하였다. 2016년 2월 25일, C는 농사 작업을 마치고 집으로 돌아오던 중 교통사고를 당해 후유장해 진단을 받았고, 이에 대해 후유장해보험금을 청구했으나 보험사는 이를 거부했다. 보험사는 사고가 농작업 중 발생하지 않았고, 경운기에 적재된 삽이 농용자재에 해당하지 않는다고 주장했다. 약관에 따르면 농작업은 농업 목적의 작업과 이에 따르는 작업으로 구분되며, 주거와 농작업장 간 이동이 통상적인 이동 경로를 따라야 한다. 사고 장소가 농작업장과 무관한 곳에 위치해 있고, 경운기에 적재된 삽이 약관에서 정한 농용자재에 해당하지 않으므로, 보험사는 농작업 중 상해로 볼 수 없다고 판단했다. 이에 신청인의 청구는 기각되었다. 1. 사실관계 가. 보험계약 사항 신청인 A은 신청인의 父 C를 피보험자로 하여 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음 계약일 보험상품명 계약자

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허혈성심질환진단비 1회 수령후 보험계약이 소멸하지 않고 갱신된 경우, 2회차 진단비 청구에 대해 보험금 지급책임이 있는지 여부

[제2017-18호] 1. 사실관계 가. 보험계약 사항 신청인은 2005. 7. 6. 보험사와의 사이에 자신을 보험계약자, OOO을 피보험자로, 보험계약의 만기일을 2037.7.6.로 하여 보장계약 자동갱신 특별약관을 포함하고, 보험기간을 80세로 하는 허혈성심질환진단비A 담보(가입금액: 2천만원)와 보험기간을 5년으로 하는 허혈성심질환진단비A 담보(가입금액: 2천만원)를 포함하는 OOOO OOOO 보험계약을 체결하였다(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다). ※ 보험계약 청약서 기준의 보험기간이며, 이하 이해를 위해 양 담보는 각각 ‘비갱신형 담보’, ‘갱신형 담보’로 한다. 나. 보험계약의 약관 등 이 사건 보험계약에 적용되는 보험약관(이하 ‘이 사건 보험약관’이라 한다) 등의 조항은 다음과 같다. [허혈성심질환진단비A 특별약관(갱신계약)]* 제1조(보상하는 손해) 회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 “보험

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직장 신경내분비종양이 보험약관상 ｢중대한 암｣에 해당하는지 여부

[제2018-2호] 1. 사실관계 보험계약: 신청인은 2007년 보험사와 '무배당 〇〇CI보험계약'을 체결. 진단: 2017년 신청인은 직장 신경내분비종양(G1) 진단을 받고 내시경적 절제술을 받음. 최종 진단서에는 ‘직장의 악성신생물’로 기재됨. 보험약관: '중대한 암'으로 진단 확정 시 'CI보험금'을 지급한다고 명시. 2. 주장 신청인: 자신의 종양이 ‘중대한 암’에 해당하므로 보험사는 CI보험금을 지급해야 함. 보험사: 신청인의 종양은 주위 조직으로 침윤파괴적 증식이 없어 ‘중대한 암’에 해당하지 않으며, 경계성 종양이라는 의견 제시. 3. 쟁점 및 검토 약관 해석: '중대한 암'의 정의에서 '침윤파괴적 증식'은 악성종양의 일반적 특징으로 해석되어야 함. 약관의 문언은 '침윤파괴적 증식할수있는'으로 해석되고, 암진단확정이 이루어졌다면 '중대한 암'에 해당. 진단 확정 여부: 신청인은 약관에서 정한 방법에 따른 검사와 해부병리 전문의사의 진단으로 암으로 확정됨. 경계성 종양 여

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보험계약 종료 후 장해진단 시 재해장해급여금 지급 여부

[제2018-6호] 1. 기초 사실 가. 보험계약의 체결 등 (1) 보험계약 체결 은 2005. 6. 20. 보험사와 사이에 신청인을 피보험자로 하여 ‘무배당 *****계약’(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다. 이 사건 보험계약의 재해상해보장특약(이하 ‘이 사건 특약’이라 한다)의 보험가입금액은 1,000만 원, 보험기간은 2005. 6. 20.부터 2015. 6. 19.까지(10년)이다. (2) 보험사고의 발생 등 신청인은 2014. 10. 5. 주방에서 넘어지는 사고로 2014. 11. 10. 병원에서 제4요추의 신선압박골절 진단을 받고 같은 해 11. 24. 동 병원에 입원하여 11. 28. 경피적 척추후굴풍선복원술을 시행받은 후 12. 1. 퇴원하였다. 이후 신청인은 2017. 11. 20. 대학교병원에서 “제4요추의 압박정도는 약 20%로 판단되며 약 9도의 후만각변형을 볼 수 있음.”, “상기의 잔존하는 척추 기형상태로 보아 후유장해 정도는 생명 상해통일장

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암 진단에 대해 부담보특약에 따른 면책 여부 및 보험료 납입 면제 여부

[제2018-7호] 1. 기초 사실 가. 보험계약의 체결 및 계약 변경 (1) 보험계약 체결 신청인은 2014. 9. 19. 대병원에서 우측 허벅지에 대한 초음파 검사를 실시하였고, 그 결과 2014. 9. 23. “허벅지 근위부의 내측 부분에서 피하조직층의 내부 혈관질을 가진 약 1.7x1.4x2.5cm 크기의 혼합성 덩어리(종양), 종양은 점액종 또는 신경성 종양의 가능성으로 병리적 임파선염 의증, 임상적 연관성 및 감별을 위해 조영 MRI 필요” 소견을 받았다. 그 후 신청인은 2014. 9. 29. 보험사와 사이에 자신을 피보험자로 하여 ‘무배당 *** **보험계약’(이하 ‘이 사건 주계약’이라 한다)을 체결하면서 암진단급여금 특약, 3대고액치료비암진단급여금 특약 및 암수술급여금 특약(이하 암수술급여금 특약을 ‘암수술특약’이라 하며, 이들 3건의 특약을 ‘이 사건 암관련특약’이라 한다)을 부가하였다. (2) 계약 변경 신청인은 2014. 10. 24. 보험사에게 “2014.

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보험기간 중 진단확정된 질병으로 보험계약 해지 후 보험약관상 장애 발생시 보험금 지급 여부

[제2018-9호] 2013년 6월 27일, 신청인은 보험사와 '무배당 보험'(제1보험계약)을, 2013년 12월 2일 '무배당 보험'(제2보험계약)을 체결함. 신청인은 2015년 2월 17일, 당뇨병성 망막병증으로 진단을 받고 여러 차례 수술을 받았고, 이후 2017년 9월 6일, 시각장애 1급 판정을 받아 장애인으로 등록되었으나 신청인은 2016년 11월 4일과 2017년 4월 12일에 각각 제2보험계약과 제1보험계약을 해지하였음. 약관에 따르면 "보험금 지급 사유는 보험기간 중 진단된 질병으로 인해 장애가 발생하고 1급 또는 2급 장애인이 되는 경우를 포함합니다."이므로, 이에 따라 신청인이 보험기간 중 당뇨병성 망막병증으로 진단을 받고, 이후 시각장애 1급 판정을 받은 것은 약관에서 정한 보험금 지급 사유에 해당하고, 또한, 보험기간 중 발생한 질병으로 인한 장애가 보험기간 종료 후에 확정된 경우에도 보험금 지급 책임이 있음. 신청인은 2015년 당뇨병성 망막병증으로 진단받고

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유방암 진단 및 놀바덱스* 투약 사실을 알리지 않은 것이 사기에 의한 계약에 해당하는지 여부(* 항암치료제의 하나인 유방암 항악성 종양제)

[제2016-23호] 1. 사실관계 가. 보험계약 사항 신청인은 어머니인 亡 C를 피보험자로 하여 보험사와 아래와 같이보험계약을 체결하였음 계약일 보험상품명 계약자 피보험자 관련 보장내역 2014.11.19 (무) 상조보험 A C ① 질병사망장례서비스지원금:1천만원 ② 질병사망장례비용:1천만원 나. 그간의 과정 2005.12.9. : 좌측 유방 변형 근치적 유방절제술 시행 2006.1.10. : 유방 중앙부의 악성신생물 치료* (D대학교 병원) * 의료급여 내역을 통해 최소한 2006.1.10.부터 유방의 악성신생물 치료를 받은 것으로확인 (유방 중앙부의 악성 신생물 진단일은 확인 불가) 2009.11.28.~2011.1.24. : 놀바덱스 투약 치료(18회 통원) 2014.11.19. : 보험사와 보험계약 체결 2015.12.31. : 급성 심근경색으로 사망 2016. 2.16. : 신청인, 보험금 청구 2016. 3.22. : 보험사, 보험금 지급 거절 및 사기로

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자폐성장애인에 대한 언어장애 위로금 지급책임 유무

[제2016-25호] 보험계약자 A는 자녀 C를 피보험자로 하여 2008년 12월 30일에 무배당 어린이 CI보험을 체결하였고, 2015년 2월 3일 C는 소아기 자폐증으로 진단받고 언어발달의 심각한 지연으로 의사소통이 불가능한 상태로 확인되어 2015년 6월 25일 자폐성 장애 1급으로 등록되었다. 2016년 5월 23일 A는 언어장애 위로금을 청구하였으나 보험사는 등록되지 않았음을 이유로 지급을 거절하였고, A는 분쟁조정을 신청하였다. 보험사는 언어장애인이 장애인복지법령에 따라 등록된 자로 한정되어야 한다고 주장하였으나, 약관은 언어장애인 기준을 충족하면 되며 등록 여부는 명시하지 않았다. 자폐성 장애와 언어장애는 중복 판정되지 않으며, 자폐성 장애로 등록된 경우 언어장애도 포함되므로, 보험사는 언어장애 위로금을 지급할 책임이 있다. 1. 사실관계 가. 보험계약 사항 계약일 보험상품명 계약자 피보험자 관련 보장내역 2008.12.30. 무배당어린이CI보험 A C (09년생, 7세

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