[ 2021-8호] 신청인은 2019년 3월 14일 피보험자로서 무배당 종합보험을 체결하고, 2019년 4월 28일 톱질 중 손목과 손에 상처를 입어 변연절제술 및 일차봉합술을 받았다. 신청인은 상해수술비를 청구했으나, 보험사는 해당 치료가 약관에서 정의하는 수술에 해당하지 않는다고 주장하며 보험금 지급을 거절했다.
약관에 따르면, 수술은 상해 치료를 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 행위로 정의되며, 흡인이나 천자 등은 제외된다. 법원은 의료기구를 사용해 신체의 일부를 제거하는 치료를 수술로 인정한 바 있다.
변연절제술 및 일차봉합술은 죽거나 손상된 조직을 제거하고 상처를 봉합하는 행위로, 약관에서 정의하는 절단, 절제 등의 조작에 해당한다. 따라서, 보험사는 신청인에게 상해수술비를 지급할 책임이 있다. 1.
기초 사실 가. 보험계약의 체결 등 계약자 000는 신청인을 피보험자로 해서 2019.3.14.
(무) 종합보험1901 및 상해수술비 특별약관...
