[제2017-19호] 신청인은 2010년 보험사와 ‘무배당 보험’ 계약을 체결하고 2017년 보훈병원에서 통원치료를 받았으며, 국가보훈처가 의료비 지원금을 병원에 직접 납부하여 나머지 금액만 병원에 납부하였다. 신청인은 이 사건 특약에 따라 실손의료보험금을 청구했으나, 보험사는 의료비 지원금을 공제한 금액을 기준으로 보험금을 산정하여 지급하였다.
신청인은 이 사건 특약이 국민건강보험법과 의료급여법에 따라 결정되는 본인부담금과 비급여의 합계액을 기준으로 보험금을 산정한다고 주장하며 분쟁조정을 신청하였다. 이에 대해 검토한 결과, 이 사건 약관은 국민건강보험법 및 의료급여법에 따른 본인부담금과 비급여 합계액을 기준으로 보험금을 산정하도록 규정하고 있다.
따라서 지원금을 공제하지 않은 금액을 기준으로 보험금을 지급해야 한다. 보험사가 주장하는 실손보상원칙에 반하지 않으며, 약관상 '본인이 실제로 부담한 금액'은 본인부담금과 비급여의 합계액을 의미하므로, 보험사는 의료비 지원금을 공제하지 ...
