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선천이상수술보장,오타반점(Q82.5)로 앤디야그 레이저치료가 미용목적치료인지?

선천이상수술보장 특별약관 제1조(보험금의 지급사유) 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 ‘선천이상’으로 진단확정되고, 그 ‘선천이상’의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술 1회당 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다. 제2조(선천이상의 정의 및 진단확정) ② 이 특약에서 ‘선천이상’이라 함은 제6차 한국표준질병사인분류에 있어서 [별표37] ‘선천성기형, 변형 및 염색체이상 분류표’에 해당하는 질병을 말합니다. 10. 기타선천기형(Q80~Q89) 제3조(수술의 정의와 장소) ① 이 특약에서 ‘수술’이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진자에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 질병수술보장 특별약관 제4조(보험금을 지급하지 않는 사유) ② 제1항 이외에도 회사는 제6차 한국표준질병사인분류에 있어서 다음 각 호의

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불안정협심증(I20)진단서, 관상동맥조영술 90%이상협착 진단 후 스텐트 삽입술 시행하고 심근경색 진단비 지급 받은 사례!

보험상품의 가입내역에 따라 질병으로 진단받았어도 보장받지 못할 수 있습니다. 심근경색, 협심증, 관상동맥질환 등으로 진단 받았어도, 보험상품의 가입내역에 해당 진단을 담보하는 범위에 속하지 않으면 보상이 되지 않습니다. 진단비이기 때문에 보험가입내역의 지급요건에 해당하는 검사와 의사로부터 진단확정을 받은 진단서가 필요합니다. 허혈성심장질환담보의 경우 그 범위가 넓기 때문에 대부분 보상이 되지만, 심근경색 진단비만 가입되어 있는 경우, 오직 심근경색으로만 진단확정 받아야 청구가 가능합니다. 관상동맥 조영술 후 좌측 회선동맥의 부분폐색 및 스텐트삽입술 시행! 사례자의 경우, 일주일 전부터 가슴통증이 있어서 병원에 진료를 보았고, 심장초음파 결과상 좌심실의 수축 기능은 정상이나, 이완기 기능에 경도의 장애가 있는것으로 확인되었고, 운동부하심전도 결과, 심근허혈에 특이적인 소견이 관찰되었습니다. 혈액검사결과 수치 증가 소견 보여 관상동맥조영술을 권고하였으나, 사례자의 판단으로 이를 거부하고

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비만수술,위소매절제술, 질병후유장해 지급요건

위소매절제술 sleeve gastrectomy 위소매절제술은 비수술적 체중감량 시도에 실패하거나, 제2형 당뇨병 또는 대사증후군을 가진 병적비만 상태의 환자등에게 유효한 수술 입니다. 현재 건강보험에서는 일정기준을 충족하는 경우 보험을 적용하여 본인부담금을 경감시켜주고 있습니다. 아래 이미지와 같이 위의 일부를 절제하여 위의 모양을 옷의 소매(Sleeve)처럼 길고 얇은 형태로 만듭니다. 이에 따른 효과는 혈압이 감소되고, 콜레스테롤이 개선되며, 식욕억제효과와 인슐린 저항성이 개선되어 혈당조절이 용이해져 결과적으로 체중이 감소에 효과적입니다. 위소매절제술에 따른 질병후유장해 판단기준 및 지급률 (2018년 4월 이전과 이후 ) 위 소매절제술을 시행하는 경우, 보험약관의 후유장해 분류표에 따른 흉복부의 장기 장해에 해당할 수 있습니다. 장해의 판정기준에 따르면, 2018년 4월 이전 상품에서는 위 전부를 잘라내었을 때에만 뚜렷한 장해 즉 50%의 장해지급률이 인정되지만 2018년 4월

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부검결과 정신질환 약물에 의한 사망원인 급성약물중독사, 고의사고 면책 타당한가?

사고 및 부검감정결과 주거지의 안방에 침대 위에 누운채로 입술이 파랗고 숨소리가 이상한 것을 보고, 119에 신고후 심정지 상태로 병원에 이송되었으나 당일 최종 사망판정을 받았다. 부검한 국립과학수사연구소의 법의관은 다음과 같은 소견이다. 사망의 원인과 관련하여 급성약물중독으로 추장하였고, 그 이유는 법독성 검사결과 19종류의 약물이 검출되었고, 일부약물은 독성농도, 그외 약물은 치료농도를 상회하여 검출되었으며, 위내용물에서도 벤라팍신 약물이 상용량 이상으로 검출되어, 정신과 약물 사이의 상호작용에 의한 급성 약물중독으로 사망에 이르렀을 것으로 생각된다는 의견을 밝혔다. 보험사의 면책주장 망인이 자살하기 위해 고의로 일으킨 사고이며, 보험계약 면책사유인 피보험자의 고의로 자신을 해친경우에 해당한다. 피보험자가 고의로 자신을 해친경우에 해당하는지 여부 주요 법리 보험자가 보험금 지급책임을 면하기 위해서는 면책사유에 해당하는 사실을 입증할 책임이 있고, 그러한 경우 자살의 의사를 밝힌

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가입 전 암진단 후 경과관찰 중 간편보험(유병자보험)고지의무위반없이 가입된 상태에서 암 재발하는 경우 보상문제!

가입 전 암진단이력있고, 추적관찰 중 간편보험(유병자보험) 정상가입! 간편보험 또는 유병자보험은 일반 건강체보험보다 보험료는 비쌀수 있지만, 기존의 병력 고지 기간과 질문사항을 축소하여 질문표에 해당하지 않으면 정상가입이 가능한 상품이다. 회사 및 상품에 따라 질문표는 3개월 질병의심소견, 1년 이내 추가검사(재검사), 또는 5년이내 암진단만 받지 않으면 가입 가능한 상품이 있다. 가입 후 발생한 진단, 수술비, 입원일당 등 보장 보험 가입 후 발생한 보험금 지급사유에 대해서는 보험기간 전 발생한 것이라도 보상이 가능할 수 있다. 즉 보험기간 전 질병으로 인해 보험가입 후 수술하는 경우 등이 있을 수 있다. 물론 고지의무위반 없이 정상적으로 가입한 상황에서는 가능하다는 것이다. 다만, 제일 문제가 되는 것은 보험기간 전 발생한 암 등이 고지대상은 아니지만 재발하는 경우에 대해서 보험사는 보험기간 전 이미 진단되었기 때문에, 보험기간 중 진단확정 되지 않았고 가입전 질병과 동일하기 때

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D02.2 폐제자리암(Adenocarcinoma in situ ) 폐암 보상!

폐제자리암(Aadenocarcinoma in situ)의 분류 lung ( 폐 ) Adenocarcinoma in situ ( 상피 내 선암 ) : 제자리 선암은 3cm미만의 국소적 선암으로, 폐포 구조를 따라 종양세포가 있지만 기질, 혈관 또는 흉막 침범이 없는 상태를 말합니다. Adenocarcinoma in situ,nonmucinous 8250/2 상피내 비점액성 선암 : 비점액성 형태의 상피내 선암으로, 점액을 생성하지 않는 유형에 해당합니다. Adenocarcinoma in situ, mucinous 8253/2 상피내 점액성 선암 : 점액을 생성하는 세포로 구성된 상피내 선암의 한 형태 입니다. 수술 후 병리검사결과 토대로 진단확정 D02.2 기관지 및 폐의 제자리암종 보험약관과 별개로 주치의에게 진료 및 영상검사에서 폐 결절 소견이 보이는 경우 판독에 따라 암을 의심하게 되고 추가적으로 수술을 결정합니다. 수술을 한 경우 조직을 채취하고 조직검사결과에 따른 병리학적 진

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D39.1 난소경계성종양 암진단비 놓치면 안됩니다.

난소 경계성종양 (Borderline ovary tumor) 난소 경계성종양의 현재 정식분류명칭은 난소의 행동양식 불명 및 미상의 신생물로 분류 합니다. 양성과 악성 범주의 중간정도의 상피 난소 신생물로 알려져 있습니다. 현재 분류되는 낭성, 점액성 및 장액성 신생물의 분류 중에서 난소의 경계성 종양으로 분류되는 조직학적 분류명은 아래와 같습니다. M8442/1 장액성 경계형 종양(Serous borderline tumor) NOS(D39.1-) M8451/1 경계형 악성의 유두상 낭선종(Papillary cystadenoma, borderline malignancy) (D39.1-) M8472/1 경계형 악성의 점액성 낭성 종양(Mucinous cystic tumour of borderline malignancy) (D39.1-) M8474/1 장점액성 경계형 종양(Seromucinous borderline tumor) KCD 8차(2021.1.1시행)이후 난소 경계성종양은 악성암

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D37.3 충수점액종(점액성신생물)의 암평가보상

충수점액종 (충수돌기의점액성신생물, Appendiceal Mucinous neoplasm) D37.3 OR D12.1 충수돌기 점액성 신생물은 충수에 발생하는 점액성 종양으로 양성 부터 악성 까지 다양한 형태를 가질 수 있습니다. 저등급 충수 점액선 신생물도 여기에 포함됩니다. 저등급 점액성 신생물의 경우 점액을 분비하고 복막 내로 점액을 퍼뜨릴 수 있는 가능성이 있습니다. 고등급 점액성 신생물은 더 높은 악성도와 전이 가능성을 가집니다. 충수돌기점액성신생물의 치료와 파열 충수돌기 점액성 신생물의 치료방법은 충수에 국한되어 있는 경우 충수 절제술, 충수의 기저 또는 충수의 근위부를 침범한 경우 우측 대장 절제술, 복강내 점액 환산이 있을 경우 복강내 종양 제거술과 함께 복강내 온열화학요법(HIPEC)을 시행합니다. 전이성 점액성 복막 선암종은 원발암 규정에 따르면 경계성종양으로 평가될 수 도있습니다. 충수돌기의 점액성 신생물의 파열로 인해 복막으로 전이된 경우 의학적으로 전이암으로

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상해사망보험금, 선박탑승중 사고로 면책을 당한다면?

보험기간 중 상해로 인한 사망사고는 보상 But, 보험금 면책사유에 해당하면 보상불가! 상해보험에서 보험기간 중 상해사고( 교통사고, 낙상사고, 산업재해 등)는 보상하는 사유에 해당합니다. 다만 상해요건에 해당하는 사고라도 보상에서 제외되는 경우를 약관에서 별도로 규정하고 있습니다. 그 중에서 선박승무원, 어부, 사공 등 선박에 탑승하는 것으로 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안의 우연한 외래의사고는 보상에서 제외 됩니다. 따라서, 선박사고는 해당 면책조항에 해당하여 청구후 조사가 나오게 되면 면책사유에 해당하는지 집중적인 조사를 받게 됩니다. 관련사례 기관장으로 승선하여 조업차 출항, 선장지시에 의해 그물망 제거중 실종사고가 직무상 행위의 사고로 볼 수 있는지에 대하여 면책약관은 선박의 경우 침몰·좌초 등 해상 고유의 위험에 노출되어 있어 다른 운송수단에 비하여 그 운행 과정에서의 사고발생 위험성이나 그로 인한 인명피해 가능성이 높은 점을 고려하여 규정된 것으로,

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간편보험 동일부위 재발암 보상이 안될까요?

간편보험 가입 간편보험의 보장개시일은 청약을 승낙한 후 제1회 보험료를 납입한 때 부터 시작됩니다. 보험과 다르게 고지 사항을 축소하여 심사합니다. 기존의 질환이 있거나 특정 질병으로 진단확정 받았어도 청약서 (계약전알릴의무사항)에 기재된 질문표에 해당하지 않으면 심사를 통과하는데는 무리가 없습니다. 즉 3개월, 1년이내, 5년이내 등 보험사 상품마다 청약서를 잘 살펴보고 질문표에 기재된 사항으로 진단, 치료, 검사를 시행하였는지 잘 살펴보고 가입하셔야 합니다. 간편보험 암진단비 규정 간편보험이라고 하여, 암진단비 규정이 표준체 보험과 다르지는 않습니다. ( 물론, 금융감독원 심사를 통하여 보험회사가 나름대로 상품을 변형하여 만들수는 있습니다. ) 일반적인 암보험과 마찬가지로 보험기간 중 암으로 진단확정 받아야 하며 책임개시일은 계약일로부터 90일이 지난 다음날부터 시작됩니다. 즉, 보험료를 납입한 시점부터가 아니라 계약일로부터 90일이 경과하여야 합니다. 암보험의 책임개시일이내 암

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양측 고관절 대퇴골두 골괴사(M87.9)진단후 인공관절 치환술 상해후유장해 포인트!

인공관절치환술과 후유장해 다리의 관절부위에 인공관절치환술을 시행하는 경우, 관절의 운동이 제한 된 것으로 보고 장해를 평가 받을 수 있습니다. 대퇴골두의 무혈성괴사로 인하여 인공관절 치환술 또한 운동제한이 심한 것으로 보아 한측당 30%의 후유장해에 해당할 수 있습니다. ( 상품 가입일자에 따라 20%의 장해로 평가될수 있음. ) 대퇴골두 무혈성괴사의 원인 : 스테로이드 약물 부작용 대퇴골두 무혈성괴사(AVN)의 발생원인은 크게는 외상성 원인과 비외상성 원인으로 나눌 수 있고, 외상성으로는 직접적인 물리적 손상으로 낙상으로 인한 대퇴골 경부 골절, 교통사고로 인한 대퇴골두 탈구, 운동 및 스포츠 활동중에 발생할 수 있고, 본인이 못느끼는 상태에서 고관절의 반복적인 미세한 외상으로 인해 대퇴골두에 가는 혈규에 제한이 발생하여 궁극적으로 무혈성괴사가 발생할 수 있습니다. 비외상성 원인으로는 스테로이드 사용, 알코올 과다섭취, 혈액질환(겸상적혈구 빈혈등), 고지혈증 및 대사질환, 자가면역

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단체보험 질병후유장해, 가입전 질병으로 발생했다면? 보상 가능?

질병80%이상후유장해 특별약관의 보험금 지급사유 단체보험은 대부분 복지차원에서 회사를 계약자로하고 단체구성원인 피용자를 피보험자로 하여 단체규약등에 따라 가입한 보험이다. 개인보험처럼 별도의 계약전알릴의무에 해당하는 사항을 물어보지 않고 가입시켜주는 경우가 많다. 따라서, 기왕증이 있거나 현증이 있어도 가입이 가능하다. 문제는 질병후유장해 특별약관의 보험금 지급사유에 따르면 보험기간 중에 진단확정된 질병으로 인하여 장해분류표에서 정한 80%이상에 해당하는 장해상태가 되었을 때 보상한다고 규정하고 있다. 위 규정 때문에 보험기간 중이 아닌 보험기간 전에 진단확정된 질병으로 보험기간 중 80%이상 장해상태가 되었을 때에는 보상이 가능한지에 대하여 다툼이 발생할 수 있다. 보험기간 전 우측 안구 실명상태 장해지급률 50%인 상태에서 보험기간 중 좌측 안구의 질병으로 인하여 35%인 장해상태가 된경우 피보험자는 보험기간중에 진단확정된 질병으로 인해 장해지급률에서 정한 80%이상 장해상태가

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스쿠버다이빙 후 육지로 나온 후 쓰러져 사망한 것이 상해사망에 해당하는지

사망 경위 및 계약 내용 해수욕장 앞 바아에서 스쿠버다이빙을 체험하기 위해 해상으로 입수하고, 체험을 마치고 육상으로 복귀하였으나 장비를 탈거하던 중 쓰러지면서 심폐소생술 받으며 병원으로 이송하였으나 사망에 이르게 됨 망인은 상해의 직접 결과로써 사망한 경우 상해사망보험금을 지급하는 상품에 가입하고 있으며, 유의사항 중에 질병이나 체질적 요인이 있는 자로써, 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 상해관련 보험금 지급이 되지 않는다고 규정 부검의 실시 및 내용 망인의 부검 결과, 심장비대 심장동맥의 고도의 동맥경화증과 혈전으로 인한 심장동맥의 협착과 심실 근육의 병리조직검사에서 최근 허혈성 변화를 보이고 있어 심근경색에서 볼 수 있는 소견이 확인되고, 심장병 변 외 다른 특기한 만한 손상 확인되지 않아 종합하여 사인을 급성심근경색으로 판단함. 상해사망의 판단( 불인정 ) ① 다이빙 체험을 하는 동안 망인이 산소 부족이나 호흡곤란을 호소한 사실이 없

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농업인안전보험,주거지와 농작업장간 농기계이동사고는 보상되나?

농업작업의 범위 중 제 1호의 "따르는 작업" 가. 주거와 농업작업장, 출하처 간의 농기계의 이동 (다른 사람의 농기계에 피보험자가 편승한 경우 포함하며, “농기계”라 함은 트랙터, 관리기, 동력이앙기 등 동력장치가 부착된 기계로 농업기계화촉진법 제2조 제1호에 따른 농업기계를 말한다.) * 농업용 기계 목록 농업용 트랙터 농업용 트랙터 보호구조물(ROPS) 콤바인 이앙기 정식기 농업용 난방기 농산물건조기 농산물 저온저장고 가정용 도정기 농업용 동력 운반차 농업용 로더 농업용 굴착기 관리기 비료살포기 곡물건조기 농업용 고소작업차(과수용 작업대를 포함한다) 농업용 방제기 농업용 파쇄기 농업용 톱밥제조기 농산물세척기 예취기 동력제초기[모우어(mower, 잔디깎는 기계)를 포함한다] 농업용 리프트 트레일러 농업용 베일러(baler, 볏짚 묶는 기계) 농산물 결속기(結束機) 농업용 절단기 베일피복기 동력수확기 경운기 사료배합기 동력파종기 사료공급기(사료급이기) 농산물제피기 탈곡기 농산물선별

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추간판탈출증( 속칭 디스크) 상해후유장해 보험금 인정받기 어려운 이유

추간판(디스크) 탈출중의 종류와 단계 허리 디스크는 증상에 따라 다르지만 시간이 지남에 따라 전반적으로 비슷한 진행을 보입니다. 이 4단계는 다음과 같습니다. 1. 추간판 팽윤: 디스크 탈출증의 첫 번째 단계로, 디스크의 중심 부분(수핵)이 압박되기 시작하여 디스크가 팽창하는 단계입니다. 2. 추간판 돌출: 두 번째 단계에서는 디스크의 중심 부분이 섬유륜의 내부 층을 침범하기 시작하지만, 여전히 섬유륜의 낭 안에 남아 있습니다. 3. 추간판 탈출: 세 번째 단계에서는 디스크의 중심 부분이 섬유륜의 가장 바깥층을 침범하여 일부가 밖으로 나오는 단계입니다. 이 탈출된 부분이 위 또는 아래로 이동하면 이를 추간판 탈출증이라고 합니다. 4. 추간판 분리: 마지막 단계에서는 수핵이 완전히 섬유륜에서 벗어나 분리된 상태가 됩니다. 이 경우 분리된 수핵과 섬유륜 사이에 접촉점이 없습니다. 추간판과 관련된 한국표준질병분류 M50 경추간판장애 M50.0+ 척수병증을 동반한 경추간판장애(G99.2*)

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기관내삽관실패, 심정지발생 정맥로주사 미확보 상태, 골주사후 다리 괴사 및 절단이 상해후유장해 지급대상인지?

치료경과 요약 입으로 음식을 섭취하고 못하였고(poor oral intake), 호흡곤란, 이산화탄소 적체 등 증상을 보여 응급실에 내원하였다. 병원의 의료진은 같은 날 네뷸라이저를 시행하여 그 증상이 호전되자 일반병동으로 입원조치를 하였다. 후두경 검사를 진행한 결과 후두연화증소견이 보였다. F에게 협착음(stridor), 수축(retraction) 상태가 지속되자, 위 병원의 의료진은 의식 저하 및 기면 상태 등을 우려하여 소아중환자실로 옮기고, 비침습성 환기(Non-invasive ventilation)를 통해 산소를 공급하였다. 위와 같은 조치에도 F의 증상이 호전되지 않자, 위 병원의 의료진은 기관내삽관 결정을 한 후 이를 시도하였으나 실패하였다. F에게 심정지가 발생하자 위 병원의 의료진은 심폐소생술을 실시하였고, 이 과정에서 기존에 확보하였던 말초정맥주사로가 제대로 기능을 하지 않자, F의 왼쪽 정강이 부위에 골주사를 통해 에피네프린(심정지 환자에 대한 심폐소생술을 할

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백내장 실손의료비( 2008년계약과 2011년계약), 좌안 우안 수정체삽입술 질병입원의료비 관련

#면책조항 엄격해석 면책조항은 엄격하게 제한적으로 해석해야 하는바, 이 사건 보험약관은 명시적으로 부보대상에서 이 사건 수술(다초점 인공수정체를 사용한 백내장 수술)과 같이 ‘국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분’을 제외하고있지 않으므로, 시력교정의 효과가 상대적으로 적은 단초점 인공수정체를 사용한 백내장 수술비용은 이 사건 각 보험계약에서 말하는 ‘시력교정술’에 해당하지 않고, 시력교정의 효과가 상대적으로 높은 다초점 인공수정체를 사용한 백내장 수술비용만 ‘시력교정술’에 해당한다고 보기 어렵다. #백내장입원치료필요성판단 1) 관련 법리 입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의

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목욕탕 돌연사 사인미상, 상해사망으로 주장가능한가?

목욕탕 욕조한 사망한 채 발견 검안의사는 사인을 미상으로 기록! 최초 발견당시 망인이 목욕탕에 입실 후 20분후에 발견되었으나, 온탕물에 무릎 반절만 담근 상태로 앉아있었으나 그 후에 발견시에는 온탕 욕조에 엎드린채로 팔을 쭈욱뻗고 다리도 뻗은 채로 몸이 늘어진 상태로 발견되어, 응급 심폐소생술을 시행하였으나 회복되지는 않았다. 망인의 사망 경위관련하여, 목욕탕 욕조안에서 팔과 다리를 뻗고 엎드린채로 사망한 사안에 대하여 검안의는 그 사인을 미상으로 판단하여 기록하였다. 경찰은 해당사건에 대하여 유가족이 부검을 원치 않아 실시하지 않은 상태로 해당 변사사건을 종결하였다. 망인의 내부적요인 과 보험금 지급거절 망인은 과거에 심장 스텐트시술을 받았고, 중증도의 만성심장병과 당뇨병으로 치료를 받아왔기 때문에 기저질환 으로 인한 질병사망이고 상해사망이 아니라는 이유로 보험금 지급을 거절하였다. 상해사망으로 보기 어렵다고 판단한 이유 ① 검안의는 망인의 사인을 미상이라고 판단한 점, ② 순환

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발달장애, 언어장애, 자폐증과 관련된 질병후유장해80%,50%(F84,R47등)

발달장애와 발달지연의 차이 발달지연은 특정 질환이나 장애를 지칭하는 것이 아니라, 해당하는 나이에 이루어져야 할 발달이 성취되지 않은 상태를 의미합니다. 만 6세 미만의 미취학 아동이 대운동, 소근육, 인지, 언어, 사회성, 일상생활 영역 중 두 가지 이상의 영역에서 발달이 지연된 경우를 말합니다. 발달장애는 발달지연을 포함하고 있는 질환 또는 장애를 지칭하는 말입니다. 발달장애는 크게 지적장애와 전반적 발달장애로 구분됩니다. 하지만 이 두 가지 질환 모두 아이들마다 다양한 양상을 보이며, 명확히 구분하기 어려울 수 있습니다. 관련된 검사를 통해 판별이 가능합니다. 발달장애와 발달지연에 관련된 질병분류 F80.말하기와 언어의 특정 발달장애 F80.0.특정 구음장애 F80.1.표현언어장애 F80.2.수용성 언어장애 F80.3.뇌전증에 동반된 후천성 실어증(失語症)[란다우-클레프너] F80.8.말하기와 언어의 기타 발달장애 F80.9.말하기와 언어의 상세불명의 발달장애 F84.전반발달장

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I63,I69 뇌경색증, 뇌졸중 및 뇌경색 진단비 거절한다면?

뇌경색 진단 과정 뇌경색은 뇌동맥 또는 정맥 혈류의 부족으로 인한 뇌조직의 괴사로 정의되며, 대부분의 경우 뇌경색은 휴식 또는 수면시간에 발생하며 발병 후 48시간이내에 더 악화될 수 있습니다. 일반적으로 뇌경색은 두통, 언어장애, 편마비 등이 동반될 수 있고 심한 경우 사망을 초래할 수 있으며, 생존시에도 합병증과 후유증이 동반됩니다. 그 와 반면에 소혈관에 경색이 발생하는 경우 뇌경색이 발생했는지 모르고 지나가는 경우도 있으며 증상이 뚜렷하지 않은 경우도 있습니다. 통상은 건강검진 또는 우연치 않게 시행한 MRI 검사등에서 뇌경색의 흔적이 발견될 수 있습니다. 오래된 뇌경색 진단의 문제점 뇌졸중 또는 뇌경색 진단비에서 보상하는 질병분류코드는 I63 뇌경색증 진단을 받아야 하며, I69는 뇌혈관질환 진단비에서 보상하나 뇌졸중과 뇌경색의 진단비에서 보상하는 질병분류에는 포함되지 않습니다. 뇌경색증 진단과정에서 환자의 증상과 MRI등 검사결과를 기초로 의사의 의학적 판단하에 뇌경색증으

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수입각막비용(치료재료대) 실손의료비 건강보험 전액 비급여면책!! 사례해결

각막이식 현황 우리나라 최근 10년간 각막이식 대기자 수는 증가하고 있으나, 국내 기증각막 수가 턱없이 부족하여 수입각막에 의존하고 있습니다. 수입각막이식현황에 다한 통계는 명확하게 확인하기 어려우나 뚜렷한 증가추세에 있습니다. 국내 각막이식의 종류에는 전체층 각막이식술이 대부분이며, 그다음으로 내피층각막이식, 그다음으로 전부층판각막이식이 있습니다. 각막이식 비용관련하여, 수술비를 고려하면 국내에서 기증 된 각막을 이식 받을 경우 150~200만원, 수입된 각막을 이식 받을 경우 450~500만원 정도의 비용이 듭니다. 질병 입원의료비 규정 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 질병당 보험가입금액(5천만원 이내에서계약 시 계약자가 정한 금액을 말합니다)을 한도 내에서 보상 합니다. * 입원실료,입원제비용 입원수술비 : ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여 주)’

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선행사인중증뇌출혈,뇌부종,다발성 장기부전이 우발적 외래의 사고로 발생하였는지여부( 기저질환 모야모야병 )

I. 기초사실 1) 보험에는 망인이 교통재해 이외의 재해로 인하여 사망하였을 때 일반재해 사망보험금 1억 원을 지급하기로 하는 보장내역이 포함되어 있다. 2) 망인은 콘도에서 1박 2일로 개최된 직원연수에 참석하였고, 콘도 객실에서 동료들이 깨워도 의식이 없어 곧바로 병원으로 후송되어 입원치료를 받았으나, 같은 달 선행사인 중증 뇌출혈, 중간사인 중증 뇌부종, 직접사인 다발성 장기부전으로 사망하였다. 3) 보험금 1억 원을 청구하였으나, 보험금 지급을 거절하였다. II. 당사자 주장의 요지 가. 원고들의 주장 망인이 평소 특별히 건강에 이상이 없었던 점, 망인이 이 사건 연수 직전에 야간근무를 하고 이 사건 연수 당일 점심 무렵 물놀이를 한 다음 저녁 무렵에 평소보다 독한 술을 과음하였던 점, 콘도로 돌아오는 버스 안에서 ‘헤드뱅잉’을 하면서 노래를 부르고 춤을 추는 과정에서 뇌가 순간적으로 격심하게 흔들렸던 점, 망인이 취침을 하는 동안 구토를 한 점 등을 종합하면, 건강한 성인인

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정미소 앞 화물차 적재함에 쌀을 싣다가, 차량이 출발하여 바닥으로 추락한 사고가 교통재해에 해당하는지 여부

I. 기초사실관계 I) 보험가입내역 망인은 생명보험사에 교통재해 보장특약으로 제1급의 장해상태가 되었을 경우 활동보상자금으로 20년간 매년 합계 3,000만 원을, 제2급의 장해상태가 되었을 경우 활동보상자금으로 20년간 매년 합계 1,800만 원을 각 지급하도록 정하고 있는 상품에 가입되어 있었다. 2) 보험약관( 교통재해분류표 ) 보험약관의 교통재해분류표에는 ① 운행중의 교통기관의 충돌, 접촉, 화재, 폭발, 도주 등으로 인하여 그 운행중의 교통기관에 탑승하고 있지 아니한 피보험자가 입은 불의의 사고, ② 운행중인 교통기관에 탑승하고 있는 동안 또는 승객으로서 개찰구를 갖는 교통기관의 승강장 구내에 있는 동안 피보험자가 입은 불의의 사고 ③ 도로 통행 중 건조물, 공작물 등의 도괴 또는 건조물, 공작물 등으로부터의 낙하물로 인하여 피보험자가 입은 불의의 사고 를 교통재해사고로 규정하고 있다. 3) 사고경위 정미소 앞 길에서 B 소유의 포터 화물차의 적재함에 망인이 올라가 쌀을 적

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재진단암의 지급요건 및 설명의무 위반여부, 2년경과후 추가적 검사없이 청구할 수 있나?

I. 기초사실 계약 내용은 피보험자 및 보험수익자를 원고로 하며, 이 계약에는 '재진단암 보장특약'이 포함되어 있으며, 해당 특약에 따라 재진단암으로 진단될 경우 2,000만 원의 보험금을 지급받는 조건이 포함되어 있습니다. 첫번째 재진단암 보장개시일은 첫번째암 진단확정일로부터 그날을 포함하여 2년이 지난날의 다음날이라고 명시하고 있습니다. 본 사안에서는 2년이 경과후 완치판정을 받지 않았고, 현재까지 재발방지를 위해 유방암에 대한 에스트로겐 차단요법을 시행중인 상황이었다. II. 주장 보험회사를 대리한 보험대리점 내지 보험설계사가 보험계약자에게 약관과 다른 내용으로 보험계약을 설명하고 이에 따라 계약이 체결되었으면 그때 설명된 내용이 보험계약의 내용이 되고 그와 배치되는 약관의 적용은 배제된다(대법원 1989. 3. 28. 선고 88다4645 판결). 그런데 이 사건 보험계약의 보험설계사인 E이 원고에게 이 사건 재진단암 특약과 관련하여 "암으로 진단 확정 받은 이후 5년 동안은

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대퇴골경부골절 입원치료중 패혈증 사망 병사와 외인사 상해사망 분쟁!

I. 사고경위 자택에선 넘어지는 사고로 요추 1번 골절 후 보존적 치료를 받던 중 침대에서 낙상하는 사고로 2차 좌측 대퇴골 경부골절 상해를 입고 병원에서 인공관절 치환술을 받고 입원치료를 받던 중 사망한 사고 II. 보험금 청구 및 거절 상해사망후유장해 담보에 따른 보험금을 청구하였으나 상해와 사망사이에 인과관계가 없다는 이유로 보험금 지급 거절함. III. 판단 가. 관련 법리 상해사망보험금에 있어 사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과 사이의 인과관계는 보험금청구자가 입증하여야 하고(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 등 참조), 민사 분쟁에서의 인과관계는 의학적·자연과학적 인과관계가 아니라 사회적·법적 인과관계이므로, 그 인과관계가 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 망인이 보험계약 약관에 정한 '우연한 외래의 사고'로 인하여 사망하였는지를 판단함에 있어서도 마찬가지이나, 문제 된 사고와 사망이라는 결과 사이에는 상

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주거직 방바닥에 양반자세로 움직이지 않은채 엎드려사망, 사체검안서 사인미상 상해사망 부제소합의시 문제점

I. 사실관계 상해로 인한 사망 시 보험가입 금액 1억 원을 지급하는 내용의 상해사망담보를 포함하는 보험계약을 체결하였다. 망인은 주거지 방바닥에 양반 자세로 머리를 앞으로 떨군 채 엎드려 있는 것이 옆 건물 거주자에 의해 목격되었고, 112신고를 받고 출동한 경찰관에 의해 변사체로 발견되었다. II. 부제소합의의 무효주장에 대한 부제소합의에 반하는 부적법한 소라고 항변한다. 기재에 따르면, 별지 기재와 같이 망인의 사망에 관하여 향후 어떠한 이의나 소송제기를 하지 않을 것을 확약한다는 내용이 기재된 "손해사정에 따른 진행 요청서(이하 '요청서'라고 한다)"라는 제목의 문서에 서명한 사실을 인정할 수 있다. 위 인정사실에 따르면, 원고와 피고 F 사이에 망인의 사망에 관한 부제소합의(이하 '이 사건 부제소합의'라고 한다)가 성립되었다고 할 것이므로 이에 반하는 피고 F에 대한 이 사건 소는 권리보호의 이익이 없어 부적법하다. 이에 대하여 원고는, ① 피고 F은 원고에게 부제소합의를

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저체온증사망 상해사망 주장에 대하여, 체질적요인에 의한 만성알코올중독,당뇨병에 의한 질병사망 주장 배척

[SUMMARY] 영하의 날씨에 노상에서 수면을 취하던자가 사망한채로 발견된 사안에서, 보험사는 만성알코올 중독, 당뇨병, 간경병등의 질병이나 체질적 요인으로 사망하였으므로 일반상해사망보험금을 지급할 수 없다고 주장하고, 유가족은 외부적인 영향의 날씨에 의한 저체온증으로 사망하였으므로 상해사망보험금 지급을 주장한 사안 [ 보험계약내용] 일반상해사망보험금 1억, 추가 신주말일반상해사망 특별약관 3천만원 가입 [ 보험법리 ] 보험약관상 ‘질병으로 인한 사망은 제외한다’는 부분은 질병 또는 체질적 요인이 직접적이고 중요한 사망원인인 경우에 경미한 외부적 요인이 이에 가공하였다고 하더라도 사망의 직접적 원인이 질병 또는 체질적 요인에 있는 이상 이를 보험약관상 ‘외래의 사고’에서 제외한다는 취지이므로, 사망에 가공한 외적 요인이 중대하거나 직접적인 것으로 판단되는 경우에는 망인에게 질병 또는 체질적 요인이 있었다 하더라도 ‘외래의 사고’에 해당할 것이다. [ 쟁점에 대한 판단 ] 진료기록을

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I65.2 경동맥 협착, 뇌혈관질환 진단비 의료자문으로 R90 면책!

I. 경동맥 협착( Carotid stenosis ) 경동맥 협착(CS)은 동맥 내에 죽상경화반이 쌓여 시야가 흐려지고 혼란이 발생하는 가벼운 증상부터 뇌졸중으로 인한 마비를 포함한 훨씬 더 생명을 위협하는 증상까지 광범위한 증상으로 이어집니다. 증상은 주로 심한 협착에서 나타나며, 증상은 서서히 나타나므로 조기 진단, 치료 및 생활 습관 변화의 중요성에 중점을 둡니다. CS는 동맥 내강의 내피 손상에서 거품 세포, 지질로 채워진 코어를 가진 섬유성 캡 형성에 이르기까지 죽상경화성 플라크 형성의 거의 동일한 발병기전을 겪고 있습니다. II. 경동맥 협착의 정도 및 증상유무에 따른 구분 1) 경증: 50%이하 협착 2) 중등도 : 51~69% 3) 중증 : 70~99% 증상성 협착환자는 일시적인 허혈성발잘(TIA), 뇌졸중, 단안 시력상실등의 증상을 보일 수 있습니다. 무증상성 환자의 경우 경동맥 협착이 있지만 특이적인 증상은 호소되지 않습니다. III. 경동맥 협착 진단방법 가장 널

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I25.1 죽상경화성 심장병 진단 확정 후 보험

관상동맥 죽상경화성 심장병 ( Coronary artery Atherosclerotic heart disease) 관상동맥 죽상경화증은 관상동맥에 플라크가 쌓이면서 혈류가 감소하고 그로 인하여 심장마비와 뇌졸중 위험이 증가하는 증가하는 질환을 말합니다. 플라크는 콜레스테롤, 칼슘 등이 동맥 내부 내벽에 쌓여 동맥벽을 두껍게 할 수 있습니다. 죽상동맥경화증의 진행 단계는 첫 번째 단계는 지방줄기 단계로, 먼저 콜레스테롤과 다른 물질들이 동맥의 내막에 축적됩니다. 두 번째 단계는 동맥벽에 플라크가 쌓이기 시작하는 섬유성 플라크 단계입니다. 세 번째 단계는 복잡한 플라크 단계로, 플라크가 불안정해져 파열될 수 있습니다. 플라크가 중요한 혈관을 막으면 심장마비나 뇌졸중으로 이어질 수 있습니다. 이 단계의 일반적인 치료법에는 혈액 응고를 방지하기 위한 약물과 관상동맥 우회 수술 또는 절제술과 같은 플라크를 제거하거나 안정화시키는 시술이 포함됩니다. 마지막으로 4단계는 동맥이 완전히 막혀 혈류

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각막이식수술비보장 특별약관 및 후유장해

각막이식수술비 보장에서 정한 각막이식수술의 정의 각막이식수술이라 함은 장기 등 이식에 관한 법률에서 정한 절차 및 방법에 따라 기증자의 각막을 이식대상자(피보험자)에게 이식하는 수술을 말합니다. 수술은 생체에 절단 절제 등의 조작을 가하는 것외에도 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단 절제등의 조작을 가하는 수술도 포함합니다. 다만 흡인, 천자, 신경차단, 미용성형목적, 피임목적 등 기타 수술정의에 해당하지 않은 시술은 제외합니다. 각막이식의 종류 전체 각막 이식 (Penetrating Keratoplasty, PKP): 전체 각막을 제거하고 새로운 각막 조직을 이식하는 방법입니다. 이 방법은 각막의 전체적인 손상이나 두께가 중요한 경우에 사용될 수 있습니다. 전후방 각막 이식 (Anterior Lamellar Keratoplasty, ALK): 전후방 각막의 일부만을 제거하고 이식하는 방법입니다

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고온작업에 의한 열사병 사망과 내인성 급사의 판단, 상해여부

사실조회결과 “고체온증이나 열사병이 발병하여 사망에 이르게 되는 평균 시간을 특정하기는 어려우나, 일반적으로 내인성 급사보다는 긴 시간이 소요되는데, 이 사건의 경우 망인의 사망이 급하게 진행되어 심폐소생술 외에 적극적인 치료를 하지 못한 점에 비추어 내인성 급사의 전통적 또는 법의학적 정의인 ‘증상 발현 후 1시간 이내 사망’에 해당되는 것으로 보인다. 비록 망인의 사망 무렵 작업장의 온도가 고온이기는 하였으나, 부검감정서 등의 자료에서 망인에게 고체온증 또는 열사병의 증상이 발현되었는지 여부가 확인되지 아니할 뿐만 아니라, 망인의 사망 전 구급대원에 의하여 측정된 체온이 섭씨 36.7도인데, 망인의 중심체온이 열사병의 기준인 섭씨 40도에서 심폐소생술 등 구급활동 등으로 인하여 소요된 1시간 이내에 섭씨 36.7도로 정상화되었다고 보기도 어려워 망인의 사인이 열사병일 가능성은 낮은 것으로 판단된다.”는 의견을 제시하였는바, 망인이 열사병에 의하여 사망하였을 가능성은 희박한 것으로

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D02.2 기관지 및 폐의 제자리암종( adenocarcinoma in situ) 암보험금인정 실제사례

폐쐐기절제술, 조직검사결과 사례자의 경우 폐의 RLL 부위에 종괴 소견이 보여 절제 생검하기 위하여 대학병원에 내원하였습니다. 흉강경하 유착박리후 병변부위에 대하여 쐐기 절제술 시행하여, 채취한 병변에 대한 조직검사결과 Adenocarcinoma in situ( pTISNOMO)로 STage 0기로 소견되었습니다. 최초 주치의의 진단은 해당 결과와 다르게 C34.3 폐암으로 진단하였고, 이에 사례자는 보험금을 청구하게 되었습니다. 현장실사후 변경된 주치의의 소견과 진단 H화재에서는 해당 조직검사결과 토대로 주치의를 만나, Adenocarcinoma in situ( 제자리암 선암) 결과에도 불구하고 D02.2 폐제자리암종이 아닌 C34.3 폐암으로 진단한 경위에 대해 질의하였고, 담당 주치의는 기존 진단과 다르게 치료상으로는 폐암의 경우와 같은 치료를 하고있어 차이가 없다는 입장이나 진단명과 질병분류코드는 D02.2 제자리암종으로 변경하는 소견을 발급하였습니다. 이를 토대로 보험사는

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양성종양(신생물)진단, 암진단비는 지급받을 수 없나?

양성종양과 악성종양의 특징 양성종양은 성장속도가 느리고 그 영역이 제한되어있습니다. 주변조직으로 침윤하지 않고 정상조직과 유사한 세포로 구성되어 있으며, 전의가 거의 일어나지 않습니다. 대부분은 증상이 없거나 압박에 의한 증상만 나타나며, 외과적 절제로 완치가 가능합니다. 그와 반면에 악성종양은 성장속도가 빠르고 주위 정상조직을 침윤하여 조직파괴를 일으킵니다. 정상조직과 다른 비정형적 세포구성이 있으며, 림프관이나 혈관을 통해 다른장기로 전이될 수 있습니다. 종양의 위치에 따라 다양한 증상을 나타내며 치료가 가능하지만 재발가능성이 있습니다. 양성종양으로 분류되는 질병코드 현재 사용되고 있는 질병분류중에서 양성신생물(종양)에 해당하는 질병의 분류는 발생부위에 따라 아래와 같은 질병분류를 적용하고 있습니다. D10.입 및 인두의 양성 신생물 D10.0.입술의 양성 신생물 D10.1.혀의 양성 신생물 D10.2.입바닥의 양성 신생물 D10.3.기타 및 상세불명 입 부분의 양성 신생물 D1

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암진단비 보상 경계성종양, 제자리암, 암진단비 각각 지급해야

암진단비 약관의 규정 유사암을 제외하고 있지 않은 약관의 경우 암진단비의 보장구성을 보면, 대부분 암진시 100%, 경계성종양이나 제자리암 진단시 20%의 금액을 지급하도록 구성하고 있습니다. 다만, 암(악성신생물)진단이 먼저 된 경우에는 암진단비 약관은 소멸하며, 그 이후에 발생한 제자리암이나 경계성종양은 보상을 받지 못합니다. 그와 반면에, 상품 구성에 따라 제자리암이나, 경계성종양 각각 지급받고, 그 이후 악성신생물로 추가 진단된 경우에는 일반암에 해당하는 보험금을 추가적으로 보장 받을 수 있습니다. 물론, 최근 들어 암진단비에서 유사암(제자리암,경계성종양, 갑상선암등)을 제외하는 상품의 경우에는 해당하지 않습니다. 별도로 유사암 진단비 특약등에 가입되어 있어야 추가 보상이 가능합니다. 수술 후 조직검사결과 검사결과 중 제자리암과 암이 공존하는 경우? 보상은 어떻게 되어야 할까? 암진단비에서 유사암등을 제외하고 있지 않다면, 해당 약관에 따라 제자리암 진단비와 암진단비를 각각

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심근경색 추정 사망의 건, 심근경색 진단비 적정성 논란

심근경색 추정 급성심근경색 진단비는 원칙적으로 의사의 자격을 가진자가 병력과 심전도, 심장초음파, 혈액중 심장효소검사등을 기초로 진단확정하여야 할 것으로 그 요건으로 하고 있다. 다만, 사망하여 검사를 충분히 하지 못하는 경우 예외적으로 보험기간 중 급성심근경색으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서나 부검감정서상 사인이 급성심근경색증으로 확정되거나 추정되는 경우 할수 있도록 규정하고 있습니다. 그렇다면, 부검을 실시하여 사망원인이 명확하거나 최소 심근경색 추정으로 명시된 경우에는 분쟁의 요소가 거의 없을 것이나, 부검도 시행하지 않고, 충분한 검사 없이 사망에 이르게 되어 사체검안서에서 심근경색 추정으로 된 경우에는 보험사에서 진단적정성 문제로 지급을 거절하는 경향이 강합니다. 입증책임의 문제 일반적으로 질병의 진단비는 검사결과와 함께 진단서에서 최종진단으로 나오는 경우 입증책임을 다하는 것으로 보고 있습니다. 그러나 검사결과와 진단이 상이하거나 진단서상 추정으로 나오

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급성심장증후군의증 질병사망청구, 고혈압 미고지에 따른 고지의무위반 여부

1. 기초 사실 망인을 피보험자로, 상해사망, 질병사망 각각 지급하도록 규정된 보험을 가입하였다. 망인은 급성심장증후군의증으로 사망하였다. 현장심사결과 계약전 알릴의무 사항 중 3개월이내 혈압강하제 복용사실에 "아니요"라고 고지하였으나, 병력확인 의무기록에는 3개월 이내 고혈압 진단하에 혈압강하제를 복용한 사실이 기록되어 있었다. 2. 보험사의 고지의무위반에 따른 해지와 질병사망보험금 지급거절 보험사는 3개월이내 병력고지 위반사항과 고혈압과 심근경색과 인과관계가 있다는 의료자문회신 내용을 토대로 질병사망보험금도 지급거절하였다. 3. 판단 1) 관련 법리에 비추어 살피건대 앞서 인정한 사실에 의하면 망 E에게 고혈압이 있었던 사실은 보험자인 피고가 서면으로 질문한 사항으로서 보험계약에 있어서 중요한 사항에 해당하는 것으로 추정되고, 이 사건 회신서에 의하면 고혈압과 망 E의 사망 사이에는 인과관계가 있다고 보여진다. 따라서 피고에게는 제2보험계약 제17조 제1항 제1호에 따른 보험계약

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외상성경막하출혈로 입원치료 후 사망시, 100%장해와 사망보험금을 중복으로 받을 수 있는지 여부?

1.기초 사실 휴일교통재해사망보험금 1억, 휴일교통재해재활치료자금 5천만원( 장해지급률)에 가입된 상태에서, 휴일 교통사고를 당하여 외상성 경막하 출혈등의 상해를 입고 병원 치료 6개월 경과뒤 100% 장해진단서를 발급하여 5천만원을 지급받은 상태에서 그로부터 약 4년 경과뒤 외상성 경막하 출혈, 흡인성폐렴으로 인한 대사성산증을 직접사인으로 사망하였고, 그에 대한 휴일교통재해사망보험금 1억을 청구하였으나, 기지급된 휴일교통재해재활치료자금 5천만원을 공제한 나머지 5천만원을 지급하였다. 2. 유가족의 주장 망인은 휴일에 발생한 교통재해로 인하여 장해지급률 100%의 장해상태가 되었고,교통재해를 직접적인 원인으로 사망하였으므로 휴일재해치료자금 5천만원과 휴일재해사망보험금 1억원을 각각 지급할 의무가 있다고 주장하였다. 3. 판단 가. 관련법리 하나의 보험계약에서 장해보험금과 사망보험금을 함께 규정하고 있는 경우, 사망보험금은 사망을 지급사유로 하는 반면 장해보험금은 생존을 전제로 한 장

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저수지 추락사고로 사망한 사안에서, 부검결과 사인을 허혈성심장질환으로 판단하였더라도 상해사망으로 인정

I. 보험증권 가입내역 교통상해사망 1억, 교통상해사망가족생활지원자금 10년간 매월 30만원, 상해사망 매월 50만원 3년 지급, 운전중 교통상해사망 유족자금 월 3백만원 7년지급 등의 보험에 가입되어 있었다. II. 사고발생경위 사건 당일 오후 10시 40분경 승용차를 운전하여 집으로 귀가하던 중 인근 저수지에 추락하는 사고를 겪은뒤 3일뒤 저수지 수면 아래의 차량을 인양하였으나, 사망한채로 발견되었다. III. 교통사고관련 보험금 청구 및 보험금 지급 거절 망인의 부검결과의 사인을 설명함에 있어, 혈관내강의 중증도협착, 죽상동맥경화, 심근배열이상, 광범위한 심장 간질 섬유화등을 토대로 본 사안의 직접사인을 허혈성 심장질환을 우선하였고, 변사자폐에서 폐에서 플랑크톤이 종류와 개체가 극히 적게 발견되어 망인의 심장에서 중대한 질병이 발견된다는 점을 고려할때 익수는 망인의 기저질환인 허혈성심장질환을 악화, 사인에 이르게 하는 유인으로 설명하는 것이 더욱합리적일 것이다 라는 의견을 참고

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고형가유두상종양 D37.7 중대한 암(CI보험) 지급하지 않는 이유?

I. 고형가유두상종양( Solid pseudopapillary neoplasm ) 고형가유두상종양(신생물)은 췌장에서 발생하는 드문 종양으로서 주로 젊은 여성에게 호발하며, 악성가능성이 상대적으로 낮지만 전이 가능성이 있기 때문에 조기발견과 치료가 중요한 질병입니다. 종양은 고형과 낭성 성분을 모두 포함하고 있으며, 주로 췌장의 몸통과 꼬리에 발생합니다. 병리학적 특정으로는 종양내부에 가유두상 구조와 함께 고형성분이 섞여 있는 것이 특징입니다. 침습적 수술로는 췌미부 절제술, 췌두부절제술, 전췌장절제술이 있으며, 최근에는 최소침습 수술방법으로서 복강경하 유문보존 췌십이장절제술(LPPPD)을 통하여 환자의 회복시간이 빠르고 절개부위가 적게하여 합병증을 위험을 낮추고 있습니다. II. 암진단비와 CI보험(중대한 암) 일반적인 암진단비의 경우, 병리학적 진단을 기초로 하여 임상의가 암 분류표에 해당하는 암으로 진단확정함으로써 암보험금을 지급받습니다. 이와는 다르게 중대한 암(CI보험)의

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뚜렷한 치매(CDR 3점)로 질병후유장해 80%미만 받은 상태에서, CDR 4점으로 악화된경우, 질병후유장해80%이상 추가로 받을 수 있나?

I. 치매 치매(Dementia)는 인지기능의 저하로 인해 일상생활 수행에 어려움을 겪는 상태를 말합니다. 일반적으로 기억력, 사고력, 판단력, 언어 능력 및 기타 인지기능저하를 포함합니다. 치매의 발생원인으로는 알츠하이머병, 혈관성 치매, 루이소체 치매, 전두측두엽 치매등이 있습니다. 치매를 평가하는 척도 중에 CDR(Clinical Dementia Rating)척도가 있습니다. 일반적으로 개인보험 후유장해분류표에서는 해당 척도로 장해등급을 평가합니다. CDR 척도검사 2점인경우 40%, 3점인경우 60%, 4점인경우 80%, 5점인 경우 100%로 평가 됩니다. II. 질병80%미만후유장해 질병80%미만후유장해 담보는 보험기간 중 진단확정된 질병으로 장해분류표에서 정한 장해지급률이 80%미만에 해당하는 장해상태가 되었을 때 보험금을 지급하는 상품입니다. 보험금은 보험가입금액에 평가된 장해지급률을 곱하여 산정됩니다. 치매로 장해평가결과 CDR 척도 3점인 경우 60%의 후유장해상태

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뇌하수체선종(종양)에서 쿠싱증후군(Cushing's syndrome)이 발병된 경우, 암진단비 전액 검토 필수!

뇌하수체선종 (Pituitary adenoma) 과 뇌하수체 신경내분비종양 (Pit NET ) 뇌하수체선종은 전방 뇌하수체 호르몬 생성세포의 클론종양 증식으로 정의되며, 뇌수막종, 미만성 신경교종 다음으로 흔한 종양 입니다. 최근 뇌하수체선종은 그 용어변경이 이루어졌으며, 뇌하수체 신경내분비종양으로 그 명명법이 변경되었습니다. 다만 뇌하수체 선종의 용어가 완전히 삭제된 것은 아닙니다. 선종은 일반적으로 주변조직을 침범하지 않고, 전이되지 않는 양성종양으로 인식되어 왔습니다. 일부 1%미만의 확률로 동굴 부비동을 침입하는 공격성을 나타내기도 합니다. 그러한 특성을 감안하여 양성종양에서 악성종양으로 변경되었으나, 대부분의 작은 뇌하수체 선종은 여전히 양호한 경과를보이고 재발률도 낮아 양성으로 보는 시각이 더 우세합니다. 쿠싱증후군 (Cushing's syndrome) E24 쿠싱증후군은 우리몸이 장기간에 걸쳐 호르몬인 코르티솔을 너무 많이 만들때 발생하는 질환입니다. 코르티솔(Corti

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위말트림프종 C88.4 Suspicious 의증, 진단서 암진단비 거부이유?

위 말트림프종(Gastric MALT LYMPHOMA) C88.4 ( 점막 관련 림프모양조직의 림프절외 변연부 B-세포림프종[MALT-lymphoma] 원발성 위말트림프종은 희귀질환으로 점막관련 림프조직(MALT)의 주변 영역 B세포 림프종에서 공격적이고 확산성인 large B세포 림프종 까지 다양할 수 있습니다. 많은 임상시험에서 위 MALT 림프종의 발병기전에서 헬리코박터 파일로리(H. Pylori)가 중요하며,파일로리 감염은 위 말트림프종의 발생에 촉진제 역활을 합니다. 따라서 근본적으로 위말트림프종의 치료는 제균치료(요법)가 가장 효과적이고 환자의 예후를 좋게 합니다. 제균치료에 실패하는 경우 수술적치료와 방사선 요법 또는 화학요법을 시행할 수 있습니다. 한국표준질병사인분류에서는 위말트림포종의 경우, C88.4 점막 관련 림프모양조직의 림프절외 변연부 B-세포림프종[MALT-lymphoma]Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of muco

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요추1번 급성 척추압박골절 후유장해 보상!

척추의 장해 (요추1번 압박골절) 개인보험 약관의 후유장해는 후유장해분류표 판정기준에 의하여 판정하며, 그 판단은 관련과의 의사의 의학적 판단에 따르고 있습니다. 다만, 그러한 판단은 의사의 측정방식의 차이가 다를 수 있어 분쟁이 되기도 합니다. 후유장해분류표상 척추의 장해는 크게 운동장해, 기형장해, 신경장해로 구분할 수 있습니다. 척추의 장해는 다른 장해와는 다르게 퇴행성 기왕증 병변을 제외한 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼 평가하도록 규정하고 있습니다. 따라서, 기왕증 병변이 장해를 악화시켰다면 그 부분만큼의 보험금은 감액될 수 있습니다. 척추체 후유장해판정기준 (2018년4월이후) 1) 만곡장해 가 ) 척추체(척추뼈 몸통)의 만곡변화는 객관적인 측정방법(Cobb's Angle)에 따라 골절이 발생한 척추체(척추뼈 몸통)의 상․하 인접 정상 척추체(척추뼈 몸통)를 포함하여 측정하며, 생리적 정상만곡을 고려하여 평가한다. 2) 압박률장해 가)척추(등뼈)의 기형장해는 척추체(척

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D37.7 췌장경계성종양 암진단비 보상과 거절사유

D37.7 췌장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 ( 경계성 종양 ) Neoplasm of uncertain or unknown behaviour of pancreas 췌장에서 발생하는 행동양식이 모호한 종양의 경우, D37.7 경계성종양으로 분류 합니다. 췌장의 종양의 조직학적 형태에 따라 여러가지의 신생물형태분류를 할 수 있습니다. 양성종양, 경계성종양, 제자리암에서, 악성신생물 까지 다양한 조직학적 형태를 가질 수 있습니다. 그러한 판단은 통상 조직채취를 하여 검사한 결과를 기초로 진단하게 됩니다. 경우에 따라서서 수술적 치료를 하지 못하는 경우는 영상검사결과, 치료방법, 임상의의 판단에 따라 악성여부를 판단할 수 도 있습니다. 보험약관에서는 병리학적 진단을 우선으로 하고 임상학적 진단은 보조적으로 규정하고 있어, 통상은 수술후에 나타난 조직검사결과를 토대로 진단확정하는 것이 분쟁의 소지를 줄일 수 있습니다. 췌장(Pnacreas)에서 발생할 수 있는 종양의 형태 현재 병리학

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D35.6/D44.7 부신경절종( paraganglioma) 암진단비 보상이 불가하다면? D35.5 / D44.6

부신경절종이 무엇이길래? 일반적인 정의를 살펴보면, 서울아산병원에서 제공하는 정보를 기준으로 부신경절에서 기원한 세포로부터 발달한 종양으로 대개 양성종양이라고 한다. 이를 부신근처의 부신경절 세포에서 종양이 발달하는 경우를 "크롬친화세포종" 이라고 하고, 혈관 또는 신경근처에서 종양이 발달하는 경우를 사구체 종양 또는 화학감수체종(Chemodectoma)라고 한다. 흔히, 부신에서 발생하는 부신경절종을 갈색세포종이라고 불리우는데, 현재 권장되는 용어는 아닙니다. 주요 발생증상으로는 증상이 없는 경우도 있지만, 증상이 있는 경우는 고혈압, 식은땀, 두통, 빠른 심장박동 등이 있습니다. 부신경절종은 부신과 부신외( 흉부, 방광, 폐, 두경부 등)에 발생할 수 있습니다. 부신경절종(paraganglioma)과 관련된 한국표준질병사인분류 질병코드 D35.5 경동맥소체의 양성 신생물 D35.6 대동맥소체 및 기타 부신경절의 양성 신생물 D44.6 경동맥소체의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물

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I15.22 크롬친화세포종(Pheochromocytoma)에의한 이차성고혈압 진단 암진단비 보상

이차성 고혈압과 내분비장애에 따른 이차성 고혈압 이차성 고혈압은 혈압상승으로 정의되며, 발생가능한 원인에 의한 것이 확인되어야 합니다. 일반적인 임상 징후로는 최소 3가지 이상의 항고혈압제를 최적으로 사용함에도 불구하고 140/90mHg이상의 지속성 혈압, 급성 혈압상승 등이 있으며, 주요 원인으로는 당뇨병성 신증, 사구체 신염, 알도스테론증, 쿠싱증후군, 갈색세포종, 양측 신동맥협착, 대동맥 협착 등이 있습니다. 이러한 원인에 의하여 이차적으로 발생한 고혈압을 이차성 고혈압으로 분류합니다. 이차성 고혈압(I15) 이차성 고혈압은 고혈압의 발생원인에 따라 I15.1 기타 신장장애에 따른 이차성 고혈압 I15.2 내분비장애에 따른 이차성 고혈압 I15.22 크롬친화세포종에 따른 이차성 고혈압 I15.28 기타 내분비장애에 따른 이차성 고혈압 등으로 구분할 수 있습니다. 크롬친화세포종에 따른 이차성 고혈압 혈액과소변검사상 크롬친화세포종에 특이적인 검사결과, 수술적 치료 후에 내분비성 고

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D14.0 중이,비강 및 부비동 양성신생물, 수술 후 부신경절종 암진단비 검토 필요성!

D14 중이 양성신생물과 부신경절종 중이에서 발견되는 양성종양은 그 행동양식에도 불구하고 국소적이고 파괴적일 수 있습니다. 음성이나, 전정, 안면신경 기능장애의 진행을 막기위해 적절한 치료가 필요합니다. 중이에서 발견되는 양성종양에는 고막종양, 말초신경외피종양, 중이선종, 융모막종, 혈관종, 호산구성육아종, 부신경절종 등이 있을 수 있습니다. 중이의 해부학적 위치에 따라 질병분류에 있어서는 D14.0 중이, 비강 및 부비동의 양성신생물에 위치합니다. 중이 및 내이종양, 중이 부신경절종 (이비인후과) 중이에서 발생하는 종양 중 가장 흔하며, 대부분은 경정구에서 발생하고 그다음으로는 설인두신경의 고막가지나 미주신경의 후방 귀지에서 발생합니다. 일반적으로 전도성 난청을 유발하고, 측두골에 침습 할 수 있으며, 뇌신경마비 연하장애, 울렁거림을 유발할 수 있습니다. 조직검사에서 출혈이 많이 발생할 수있어 보통 양성으로 보는 경우가 많지만 그 행동을 예측하는 것은 어렵습니다. 드물게 자궁경부

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허혈성심장질환 보험 불안정협심증 I20, 협착률과 의료자문!?

허혈성심장질환은 무엇이고, 보험약관상 어떻게 정의하고 있는가? 허혈성심장질환(Ischemic Heart Disease)은 관상동맥의 폐쇄 및 협착에 따라 심장 근육으로 혈류 공급이 감소하기 시작하여 발생할 수 있는 심장질환을 말합니다. 심장에 산소와 영양분의 공급이 불충분해지면 다양한 증상과 합병증이 발생할 수 있습니다. 이러한 허혈성 심장질환의 분류는 협심증, 안정형협심증, 불안정형 협심증, 심근경색, 무증상 허혈 등으로 나눌 수 있습니다. 보험약관에서는 허혈성심장질환 분류표를 규정하고 있으며, 한국표준질병사인분류상 I20-I25에 해당하는 질환을 말합니다. I20 협심증, I21 급성심근경색증 , I22 후속 심근경색증, I24 기타 급성 허혈심장질환, I25 만성 허혈심장병 입니다. 이와 같은 질병분류는 약관에 정하여진 검사를 통하여 의사로부터 진단확정을 받아야 합니다. 만약 의사분께서 추정진단을 내리거나 검사결과에 기초하지 않은 최종진단의 경우에는 보험사로부터 보험금 지급받기

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급성관상동맥증후군(Acute Coronary Syndrome, ACS)

1. 불안정형 협심증 (Unstable Angina, UA) - 기존의 협심증이 갑자기 악화되거나 새로운 협심증이 발생하며, 휴식 중에도 발생할 수 있습니다. 심전도에서 ST분절 상승은 없으며, 심근효소 수치가 정상범위내에서 움직입니다. 심근경색증 발생의 전조증상으로 볼 수 있습니다. 2. 비ST분절 상승 심근경색 (Non-ST-Elevation Myocardial Infarction, NSTEMI) - 심근(심장 근육) 손상이 발생하지만 ST분절 상승이 나타나지 않는 심근경색으로서, 심전도에서 ST분절 상승은 없지만 심근효소 수치가 상승하여 심근의 손상을 나타냅니다. - 관상동맥 조영술등을 통해 이상소견이 있는 경우 중재적시술을 합니다. 3. ST분절 상승 심근경색 (ST-Elevation Myocardial Infarction, STEMI) - 심근 손상으로 인해 심전도에서 ST분절 상승이 나타나는 심근경색입니다. 명확하게 심전도에서 ST분절의 상승이 나타나며, 심근효소 수치의

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급성 심근경색과 중대한 심근경색, 그리고 CKMB 수치 정상으로 CI보험금 거절한다면?

심근경색 진단(I21)후 심근경색 진단비는 지급, 생명보험 CI보험 중대한 심근경색은 부지급? 가슴통증이 있는 상태에서 응급실로 내원하여, 심전도, 혈액검사, 심초음파 후 관상동맥 조영술까지 하고, 관상동맥의 일부가 막혀 있어 스텐트 삽입술 까지 시행하고, 최종적으로 I21 급성심근경색으로 진단을 받은 상황에서, 보험사별로 보험금을 청구하였지만, 생명보험의 CI보험에서는 지급되지 않는 경우가 있다. 그 이유는 대부분 심전도와 심장효소검사결과에 근거한다. CI보험(중대한 심근경색)? 심근경색 진단비와의 차이점 일반적인 심근경색 진단비는 의사의 자격을 가진자에게, 심전도, 혈액검사, 관상동맥 조영술, 심초음파 등을 통하여 I21~I23에 해당하는 심근경색 진단을 받으면 지급하도록 규정하고 있다. 그와 반면에, CI보험의 중대한 심근경색 진단비는 지급요건을 별도로 규정하고 있고, 그 규정에 맞는 경우에 진단비를 지급한다. 그 규정은 예시적으로 아래와 같다.( 상품별, 시기별 상이 ) ①

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I65.2 경동맥 협착 진단, 경동맥초음파 mild stenosis, 경동맥 CTA no significant stenosis, 50%이하 협착 뇌졸중 진단비 해결사례!

경동맥 협착(Carotid stenosis ) 경동맥 협착은 동맥 내에 죽상경화반이 쌓여 시야가 흐려지고 혼란이 발생하는 가벼운 증상부터 뇌졸중으로 인한 마비를 포함한 훨씬 더 생명을 위협하는 증상까지 광범위한 증상으로 이어집니다. 증상은 주로 심한 협착에서 나타나며, 증상은 서서히 나타나므로 조기 진단, 치료 및 생활 습관 변화의 중요성에 중점을 둡니다. 경동맥 협착증은 플라크 축적으로 인해 경동맥이 좁아지거나 막히는 것으로 정의되며, 이로 인해 뇌혈관 사고의 위험이 증가할 수 있습니다. 영상검사 중에서 이중 초음파(DUS) 영상은 임상에서 널리 선호되는 방법입니다. 경동맥 내막 절제술(CEA)과 경동맥 스텐트는 주로 증상이 있는 중증 협착증에 대해 권장되는 절차입니다. 50%이하 무증상 경동맥 협착의 진단 불인정 현재 보험회사에서 문제를 삼고 있는 부분은 경동맥 협착에 대한 진단 적정성 지침에 따라, 경동맥 초음파 만으로 진단확정한 경우, MRA 또는 CTA에서 50%이하의 협착

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직업 통지의무위반(1급->3급)으로 후유장해,사망보험금 비례보상 부당할 수 있다.

상법에 규정된 통지의무 상법 제 652조1항 상해보험에서 준용하고 있는 통지의무는 상법 제652조 1항에서 보험기간 중 보험계약자 또는 피보험자가 사고발생의 위험을 현저히 변경 또는 증가된 사실을 안때에는 지체없이 보험자에게 통지하여야 하며, 이를 해태한때에는 보험자는 그 사실을 안날로부터 1월내에 계약을 해지할 수 있다고 규정하고 있다. 약관에 규정된 계약후 알릴의무 : 통지의무를 더욱 구체적으로 규정 보험약관에서는 통지의무를 보험계약후 알릴의무로 규정하고 있으며, 그 구체적인 예시로 ① 보험증권에 기재된 직업 또는 직무의 변경 1) 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우 2) 직업이 없는 자가 취직한 경우 3) 현재의 직업을 그만둔 경우 ② 보험증권에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우 예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용 으로 변경 등 ③ 보험증권에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우 예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등 ④

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해면상혈관종, 대뇌해면기형(Q28.3)과뇌내출혈(I61) 뇌출혈진단비 2024년 해결사례!

해면상혈관종, 해면상혈관기형, 대뇌해면기형 D18, Q28.3 대뇌해면기형(CCM)은 구조가 확대되고 불규칙한 중추신경계의 작은혈관(모세혈관)의 집합체를의미합니다. 대뇌해면기형은 모세혈관의 벽이 정상보다 얇고, 신축성이 떨어지며 혈액이 누출될 가능성이 높은 질환입니다. 해면기형은 뇌뿐만아니라 모세혈관 어느부위에서도 발생할 수 있습니다. 그러나 뇌와 척수에서 발생하는 경우 증상이 나타나기 때문에 추적관찰을 요합니다. 해면상혈관기형은 해면상혈관종이라고도 불리우는데, 대부분은 무증상인 경우가 많습니다. 해면상혈관기형의 영상학적 특징 해면상혈관기형은 크기가 크지 않은한 CT상에서는 보기가 어렵습니다. 따라서 MRI로 그 특징적인 소견이 관찰되는 경우 진단 됩니다. MRI상 헤모시데린(Hemosiderin)으로 인한 신호 손실의 테두리로 나타나며 "딸기" 모양을 보여주는 것을 그 특징으로 합니다. 이러한 진단은 MRI T1, T2, GRE T2/ SWI 영상을 기반으로 합니다. 1차 병원 내

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오래된 뇌경색 I63 뇌경색 후유증? 뇌경색증 진단비 거절 해결 사례

뇌경색 진단비 지급요건 보험에서 뇌경색의 진단을 확정 받으려면, 신경학적 검진과 함께 관련검사( CT, MRI, 뇌척수액 검사 등)를 기초로 하여 임상의의 진단을 받을 것을 요하고 있습니다. 해당 질병은 한국표준질병사인분류상 I63에 해당하는 뇌경색증으로 진단확정 받아야 합니다. 발생부위에 따라 분류는 아래와 같습니다. I63.0.뇌전동맥의 혈전증에 의한 뇌경색증 I63.1.뇌전동맥의 색전증에 의한 뇌경색증 I63.2.뇌전동맥의 상세불명 폐쇄 또는 협착에 의한 뇌경색증 I63.3.대뇌동맥의 혈전증에 의한 뇌경색증 I63.4.대뇌동맥의 색전증에 의한 뇌경색증 I63.5.대뇌동맥의 상세불명 폐쇄 또는 협착에 의한 뇌경색증 I63.6.대뇌정맥 혈전증에 의한 비화농성 뇌경색증 I63.8.기타 뇌경색증 I63.9.상세불명의 뇌경색 "뇌졸중과 일과성 허혈성 발작과의 구별" 과거에는 일시적인 허혈성 발작이 24시간 미만 지속되는 혈관 기원의 갑작스럽고 초점 신경학적 결함으로 간주되었습니다. 신경

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운동 기록

From, 블로그씨 블로그씨는 다가올 봄을 기다리며 다이어트를 시작했어요. 요즘 내가 하는 운동을 영상과 함께 공유해 주세요!

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외상성 경막상, 경막하 출혈과 보험만기 후 장해평가 등 상해후유장해 인정여부

상해사고에 해당하는지 확인 필요! 가입한 상품의 보험담보가 상해후유장해만 있다면, 상해로 인한 후유장해 상태가 되어야 합니다. 즉, 질병( 자발성 뇌출혈)으로 인하여 전신마비, 편마비등이 온다면 장해상태에는 해당할 수 있으나 상해의 요건은 부합하지 않아 보험금이 지급될 수 없습니다. 따라서, 최초 사고경위의 파악, 응급실 이송후 검사결과등에 따라 상해사고인지? 질병사고인지 파악해볼 필요가 있습니다. 일반상해후유장해와 80%이상 상해후유장해 일반상해후유장해 담보의 경우 통상 3%이상의 장해상태가 상해로 인하여 발생한 경우 보험가입금액에 장해지급률을 곱하여 지급됩니다. 그러나 상해80%이상후유장해의 경우에는 3~79%의 장해상태는 모두 보험금 지급 대상이 될 수 없으며, 장해상태 평가사 80%이상을 만족하여야 합니다. 따라서 장해평가를 받기 전 꼭 보험증권의 담보내역을 꼼꼼히 살펴보아야 하고, 그 장해상태에 맞는 상황인지 다각도로 검토해 보아야 합니다. 신경계 장해의 평가시기 외상성 경

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삼겹살 먹자

From, 블로그씨 블로그씨는 삼겹살 맛있게 먹는 법에 대해 연구 중이에요. 삼겹살 가장 맛있게 즐기는 조합을 공유해 주세요~ 냉삼겹과 미나리

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A35 파상풍 상처감염에 의한 패혈증 사망사고, 상해사망해당되나?

파상풍(tetanus)에 대한이해 : 3급 법정감염병, A35 기타 파상풍 파상풍균(Clostridium tetani)이라 불리우며, 파상풍 독소가 질병을 유발합니다. 파상풍균이 생산하는 독소가 신경계를 침범하여, 근육의 긴장성 연축을 일으킵니다. 주로 흙, 먼지, 동물의 변등에 포함된 파상풍균 포자가 피부 상처를 통해 체내에 유입되어 신경독소를 생성하고 신경세포에 작용하여 근경직이나 근경련 증상을 일으킵니다. 그러나 이러한 파상풍균에 감염에 의한 사망률은 급격히 감소되었는데, 그 이유는 파상풍백신 접종으로 독소에 대한 면역반응을 활성화 하고 독소효과를 중화시킬 수 있기 때문입니다. 파상풍 감염이 패혈증을 일으키는 이유 파상풍 감염에 따른 임상증상으로 대부분은 감염부위에 통증을 동반한 국소적인 근육경련이 지속되거나 증상이 심하지 않고 자연 회복되는 경우가 많습니다. 그러나 낮은 확률로, 파상풍 자체보다는 감염된 상처를 통하여 이차적인 감염을 초래할 수 있고, 박테리아가 상처를 통해

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국과수부검상 약물 과다 복용에 의한 급성 중독사로 판단한 경우, 상해사망보험금 분쟁, 고의사고 판단문제!!

마약류의 정의 마약류라함은, 마약, 향정신성의약품, 대마, 화학적합성품을 합쳐서 부르는 용어이며, 마약류 관리에 관한 법률의 시행령에서 정의와 해당하는 성분을 정하고 있습니다. 라목에 해당하는 마약의 품명 아세토르핀(Acetorphine),벤질모르핀(Benzylmorphine),코카인(Cocaine) ,코독심(Codoxime) 데소모르핀(Desomorphine) , 디히드로모르핀(Dihydromorphin e) , 엑고닌(Ecgonine) 및 그 유도체. 에토르핀(Etorphine)등이 있으며, 마목에 해당하는 마약의 품명 아세틸메타돌(Acetylmethadol) 알파세틸메타돌 (Alphacetylmethadol) 알파메프로딘(Alphameprodine) 알파메타돌(Alphamethadol) 알파프로딘(Alphaprodine) 아닐레리딘(Anileridine) 벤제티딘(Benzethidine) 베타세틸메타돌 (Betacetylmethadol) 등이 있고, 향정신성의약품에는 디메톡시브

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급성심장사, 심근경색 진단비 면책이 타당한가? 부검결과에 따른 보상 가능성,

급성심장사와 관련된 분쟁의 원인 급성심장사로 진단되는 경우 사체를 검안한 검안의에게서 진단되는 경우와 사인이 불분명한경우 부검을 통하여 그 사인이 급성심장사로 나오는 경우가 있습니다. 급성심장사인 경우, 심장의 이상은 맞지만 그 분류자체가 곧 허혈성심장질환만을 의미하는 것은 아니고 비허혈성 심장질환으로 돌연사 할 수 도 있기 때문에, 보험담보의 허혈성심장질환 내지 심근경색진단비에 분류된 분류명으로 질병명을 부여받지 않은 이상 쉽게 보상이 되질 않습니다. 보험약관의 규정과 약관의 규정된 검사를 할 겨를이 없는 경우 그 입증의 정도는? 허혈성 심장질환과 심근경색의 진단확정은, 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액검사 등을 기초로 하여야 한다고 규정하고 있으며, 이러한 객관적 검사가 불가능한 경우 보조적으로, 허혈성심장질환으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거 부검감정에 의하여 허혈심장질환 추정 등의 소견이 존재하여야 합니다. 부검을 시행한 경

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[암진단비] 조직병리, 질병코드 : D35 부신양성신생물, 부신경절종 보상

부신의 양성신생물(양성종양) 부신(Adrenal)에 발생하는 양성신생물은 양성종양을 의미 합니다. 부신은 신장 위에 위치하며 호르몬을 분비하는 두개의 내분비 샘이며, 주요 양성신생물의 유형과 특징은 아래와 같습니다. 1. 부신선종(adenoma) 가장 흔한 부신의 양성종양 유형으로, 주로 호르몬 비활성 상태입니다. 그러나 일부는 과도한 호르몬을 분비하여 증상을 일으킬 수 있습니다. 2. 부신 과증식( hyperplasia) 부신 조직의 비정상적인 증식으로 종양이 아니지만 종양과 유사한 양상을 보일 수 있습니다. 3. 갈색세포종(phaeochromocytoma) 아드레날린을 과도하게 분비하는 종양으로 고혈압과 같은 증상을 일킬 수 있으며, 대부분 양성이지만 악성으로 변할 가능성이 있습니다. 4. 부신낭종(adrenal cyst) 부신에 형성되는 비교적 드문 낭종으로, 대부분 증상이 없고 우연히 발견되곤 합니다. 부신경절종 (adrenal ganglioneuroma) 부신경절종 부신경절

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D48.0 저악성도 연골육종, 뼈 및 관절연골의 경계성종양이 손가락에 발생한 경우, 암진단비 지급 풀어야~

D48.0 뼈 및 관절연골의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물( 최종진단) 진단된, 손가락 뼈의 종양!! 손가락의 구조는 뼈, 연골, 인대, 근육, 신경, 혈관등 다양한 요소로 구성되어 있습니다. 1.손가락 뼈 (Phalanges)는 총 14개로, 각 손가락은 세 개의 뼈로 구성됩니다 (엄지손가락은 두 개). 이 뼈들은 근위 지골(proximal phalanx), 중간 지골(middle phalanx), 원위 지골(distal phalanx)로 나뉩니다. 2. 손가락 관절 (Joints)은 손가락의 움직임을 가능하게 합니다. 주요 관절로는 근위 지간 관절(proximal interphalangeal joint, PIP), 원위 지간 관절(distal interphalangeal joint, DIP), 그리고 중수 지골 관절(metacarpophalangeal joint, MCP)이 있습니다. 3. 손가락 연골 (Cartilage)은 관절에서 뼈 사이를 쿠션처럼 보호하는 매끄럽고 탄력

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부검감정서, 허혈성심장질환에 의한 심장성돌연사(심장사)등 심근경색 진단비 지급심사

"급성심장사" Sudden cardiac death 심장돌연사 또는 급성심장사는 심장의 기능이 갑자기 정지되면서, 신체의 나머지 부분으로 혈류가 원활하게 공급되지 않아 즉시 치료하지 않으면 사망에 이르는 응급상황으로 인해 사망한 경우를 말합니다. 가장 흔한 근본적인 이유는 심혈관 질환이며, 특히 관상동맥 질환에 의해 발생합니다. 이외에도 심장 부정맥( Arrhythmias), 선천성 심장병, 심장판막질환, 심근염( Myocarditis), 전해질 불균형 등에 의하여도 급격한 심장이상으로 사망에 이를 수 있습니다. 사망진단서, 사망원인 미상, 불명 등 기재 부검실시 후 부검감정서 사망원인 : 허혈성심장질환에 의한 심장사, 급성심장사, 돌연심장사등 급성심장사 부검감정서에, 망인의 사인에 관하여 부검감정의는 외상이 있는지, 약물중독은 없는지, 각 해부학적 부위별 상태는 어떠한지, 출혈은 보이는지등 주로 사망의 원인에 대하여 정밀 감정을 실시합니다. 사망의 원인이 명백한 경우도 있지만, 부

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상해사망, 추락사고, 질병사망(병사)일 수 있다. 심장질환 진단비!

상해사망보험금 지급기준: 상해의 직접결과로써 사망한 경우 상해사망보험금은 상해로 인해 사망한 경우에 보험금을 지급한다. 질병사망보험금에 비해 고액이며, 청구하는 경우 사고경위등을 조사한 후 상해사고로 발생한 것이면 지급하게 된다. 그런데 비록 외형은 상해사고로 보일지라도 결론적으로 질병사망에 해당하는 경우가 있다. 낮은 위치에서 작업 중 갑자기 쓰러지며 추락하는 경우, 외형상으로는 상해사고로 보일지라도 기존에 가지고 있던 질병요인( 암, 뇌경색, 뇌졸중, 심방세동, 심근경색, 협심증 등)이 있는 경우에는 그 상해가 중대하지 않은것으로 판단된다면, 최종 사망진단서나 사체검안서에 병사로 체크된 경우가 있다. 사례 비닐하우스 수리작업을 하다가 땅바닥으로 추락한 후 병원이송하였으나 사망 망인이 비닐하우스 수리작업을 하다가 땅바닥으로 떨어지면서 119를 타고 병원응급치료 도중 사망한 사안에서 상해사망보험금을 청구하였지만, 피보험자의 기저질환으로 통풍, 고지혈증, 대장암, 심근병증,치료를 받은

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뇌하수체 종양 D35.2 수술한 경우, 암진단비 보상받아야 할 이유

뇌하수체 종양 (Pituitary tumor) 뇌하수체 종양은 뇌의 중요한 부위에 영향을 미치는 종양으로서, 여러유형이 존재합니다. 비기능성 종양, 프로락틴 분비종양, 성장호르몬 분비종양, ACTH분비종양, 갑상선자극호르몬분비종양, 생식선자극호르몬분비종양등이 있습니다. 뇌하수체에 발생하는 양성종양과 악성종양을 구분하는 기준은 성장속도, 주위조직침윤여부, 전이여부, 주변조직과의 유사성, 치료에 대한 반응 등을 비교하여 판단합니다. 일반적으로 악성 뇌하수체종양은 매우 드물게 보고되고 있습니다. 뇌하수체 양성신생물 (양성종양) D35.2 한국표준질병사인분류에서 뇌하수체에 발생하는 양성신생물은 D35.2 뇌하수체의 양성신생물로 진단 합니다. 그 에따른 주요 합병증에 대한 질병분류는 아래와 같은 질병이 추가적으로 부여될 수 있습니다. E22 뇌하수체의 기능항진 E22.0 말단비대증 및 뇌하수체거인증 E22.8 기타 뇌하수체의 기능항진 E22.9 상세불명의 뇌하수체기능항진 E23 뇌하수체의 기

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I63 열공성 뇌경색(Lacunar infarction)과 뇌경색 진단비 보험사 지침에 따라 부지급되는 이유?

열공성 뇌경색 ( lacunar infarction ) 열공성 뇌경색 열공성 뇌경색은 대뇌 동맥에서 분지하는 관통 동맥의 폐쇄로 인해 발생하는 작고 피질 하부에 위치하는 병변으로, 일반적으로 지름이 15mm 미만입니다. 이는 특히 윌리스 환(Willis' Circle)에서 비롯된 경우가 많습니다. 열공성 뇌경색은 모든 허혈성 뇌졸중의 약 20-30%를 차지합니다. 발생 위치 열공성 뇌경색은 주로 비피질 지역에서 발생합니다. 구체적인 위치는 다양할 수 있으나, 대개 뇌의 깊은 부분인 기저핵, 시상, 내측캡슐, 뇌간, 소뇌 등에서 관찰됩니다. 증상 열공성 뇌경색의 증상은 영향을 받는 뇌 부위에 따라 다릅니다. 주요 증상으로는 얼굴, 팔, 다리의 한쪽 면의 약화나 마비, 말하기나 이해하는 데 어려움, 균형 및 조정 문제 등이 있습니다. 눈에 띄는 증상이 없는 '무증상' 열공성 뇌경색은 고령 인구에서 상당한 비율로 발견됩니다. 치료 열공성 뇌경색의 치료는 고혈압, 당뇨병, 지질 장애와 같은

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[금감원] 치과보험 발치진단, 영구치, 간병인지원 입원일당 등 유의사항 안내 자료

주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항 -질병, 상해보험 등 제3보험 관련 유의사항 - 주요 내용 질병, 상해, 간병 등을 보장하는 상품(제3보험)이 다양화·복잡화됨에 따라 보험가입자와 보험회사간의 분쟁이 지속적으로 증가 보험가입자는 약관상 보험금 지급 사유와 부지급 사유(면책사유)를 꼼꼼히 살펴 보험금 청구시 불이익이 없도록 주의할 필요 주요 민원사례를 통해 가입자가 놓치기 쉬운 약관 내용을 안내하여 소비자 피해를 예방하고 이해를 돕고자 함 [소비자 유의사항] 치아보험 보험가입 이후 치과의사의 발치 진단에 따라 영구치를 발치한 후 보철치료를 받아야 보험금을 지급받을 수 있습니다. 기존에 치료받은 크라운, 브릿지, 임플란트 등을 수리하거나 대체하는 경우에는 보험금을 지급받지 못합니다. 충치, 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입하고 치료를 받는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다. 브릿지, 임플란트의 경우 보험금은 영구치 발치 개수에 따라 산정됩니다. 간병, 수술

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[금감원] 실손의료보험 외모개선목적, 비밸브협착, 하지정맥류,쌍꺼풀과 기타 보조기 등 구입비용 관련 유의사항

주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항 -실손보험 관련 유의사항 - 주요 내용 실손보험은 ‘제2의 건강보험’으로 불릴 만큼 국민 대다수가 가입(’22년말 가입자 : 3,997만명)한 보험이나, 여전히 많은 가입자가 “실손보험에 가입하면 진료비 전액을 돌려받는다”라고 알고 있어, 실제 보험금을 지급받지 못하는 경우 고액의 진료비로 인해 예상치 못한 경제적 부담을 겪게 됨 주요 민원사례를 통해 ‘실손보험 보장대상으로 오인하기 쉬운 항목’을 안내하고자 함 [소비자 유의사항 주요내용] ❶질병치료 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 등*은 보장 대상에 해당하지 않습니다. * (예시) 코막힘 치료 목적이 아닌 코성형 목적의 비밸브 재건술, 혈액 역류(0.5초 이상)가 확인되지 않는 미용 목적의 하지정맥류 수술 ❷질병치료 목적이라 하더라도 안경, 콘택트렌즈, 목발, 보청기, 보조기 등의 구입비용은 보장 대상에 해당하지 않습니다. ❸예방목적의 건강검진 비용, 백신 접종비용, 진단서 발급비용 등과

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코로나바이러스에 의한 급성 호흡부전사망이 상해사망에 해당하는지? 부정!, 질병사망에 해당

쟁점 및 판단 1) 가. 망인의 사망이 (어느) 보험사고에 해당하는지 망인의 (직접적인) 사망 원인 관련 가) 앞서 본 기초사실, 특히 망인에 대한 사망진단서(갑 제3호증)의 기재 내용에 근거하면, 망인은「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」(이하 ’감염병예방법‘이라 한다)에정한 감염병의 하나인 코로나바이러스감염증-19(이하 ’코로나19‘라 한다)로 인하여 사망하였다고 합리적으로 추정할 수 있다. 나) 이에 대하여 피고는, 고령(高齡)의 망인이 생전에 고혈압, 당뇨, 신염증후군, 당뇨병성 망막병증, 황반변성 등의 치료를 받은 적이 있고, G의원 의사가 2021. 11. 1.과 같은 달 11일 망인을 진찰한 후 망인에게 고혈압 등 **만성질환관리2)**를 권고하였고, 같은달 23일에도 망인에게 혈압약을 증량하여 처방한 사실 등에 비추어, 망인이 코로나19에 감염되었다고 할지라도 고령과 만성질환이 망인의 사망 원인임을 배제할 수 없다는 취지로 다툰다. 2) 일반적으로는 뇌혈관질환, 고혈

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[금감원] 고지의무, 추가검사의미 명확화, 부담보, 원발암, 미세침흡인, 암진단확정, 간편심사보험 질병의심소견 등

금융감독원은 소비자 권익 보호 및 분쟁 예방 등을 위해 소비자 에게 불리하거나 이해하기 어려운 보험약관을 개선 Ⅱ 주요 개선내용 계약전 알릴의무(고지의무) 사항의 추가검사 의미 명확화 (현행) 대부분의 보험상품은 청약서상 계약전 알릴의무(고지의무) 사항에 최근 1년 이내에 추가검사(재검사) 여부가 포함되어 있으나, - 병증 변화나 특별한 치료 없이 정기적으로 받는 건강검진(이하 ‘정기검사’) 및 추적관찰이 고지의무 대상인 추가검사(재검사)에 해당 되는지 여부가 불분명하였습니다. (개선) 병증이 유지되고 있는 상태에서 시행하는 정기검사 및 추적 관찰은 추가검사(재검사)에 해당하지 않음을 명확히 하겠습니다. ※ 단, 청약서상 고지의무 대상인 질병 진단 · 의심소견 등을 알리지 않은 경우 고지 의무 위반에 해당될 수 있음 부담보 약관의 부담보 해제 요건 명확화 (현행) 全보험기간 동안 특정부위 · 질병 부담보를 조건으로 보험에 가입한 경우에도 5년간 추가진단 또는 치료 사실이 없

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C67 방광암, 의료자문 수용을 이유로 지급거절하는 경우?

방광암 진단비 프로세스 경요도 방광종양절제술을 하고 방광암 C67.9로 진단받는경우 암진단비를 청구할 수 있습니다. 암진단비 청구시 통상 수술명과 입원일자가 기재된 진단서와 조직검사지를 제출하게 됩니다. 서면 심사과정에서 보험사의 판단하에 보상이 가능하지 않거나 특이점이 발견된경우 현장조사자를 배정하여 보냅니다. C67.9 이지만 암진단비가 아닌 제자리암 진단비를 받게되는경우 진단비의 보험약관규정에 의해서 C67.9 방광의 악성신생물 진단을 주치의로 부터 부여받아 암진단비를 청구했음에도, 암진단비 전액이 아닌 10~20%의 보험금을 지급받게 되는 경우가 발생합니다. 그 이유는 방광의 악성신생물 분류에 대하여 병리의사와 임상의사간에 질병분류 불일치가 발생하고, 보험약관에서는 암의 진단확정은 병리진단을 우선하도록 규정하고 있기 때문입니다. 비침윤성 방광암에 대한 2008년 전과 후 보상방침의 차이 C67.9 방광암 중 비침윤성 방광암에대해서는 2008년 이전 상품의 경우, 약관의 규정상

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개인택시영업 중 승객이 흉기를휘둘러 사망한사고가 교통재해사망에 해당하는가?

사망경위 및 주장 망인 소유의 개인영업용 택시에 성명불상의 승객을 태우고 같은 날 22:34경 남양주시 앞 노상에 이르렀을 때, 승객인 위 성명불상의 승객이 칼로 추정되는 흉기로 찔러, 저혈량성 쇼크(추정)로 사망하였습니다. 망인의 유가족은, 위 각 보험계약에서 말하는 교통재해에 해당하므로 약정에 따른 각 교통재해 사망보험금을 각 지급할 의무가 있는데도, 피고들이 이를 일반재해로 보아 일반재해 사망보험금을 지급하였으므로 각 그 차액만큼 추가 지급할의무가 있다고 주장합니다. 이에 반해 보험사는, 보험약관상 교통재해 사망이 아니어서 교통재해 사망보험금 지급사유에 해당하지 않으므로 일반재해 사망보험금을 지급한 것은 정당하다고 주장합니다. 사망사고를 보험약관에서 정한 '교통 재해'로 볼 수 있는지 여부 (1심법원의 판단) 위 각 약관의 전체 규정취지, 특히 약관 규정에 의하여 보험사고를 '교통재해'와 '일반재해'로 구분하여 '교통재해 이외의 재해로 인하여 사망하였을 때'를 '일반재해'로규정

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[금감원] 실손의료비 백내장 수술, 지급기준 권고안

백내장 실손보험금 지급기준 정비방안 ➊ 고령자(수술일 기준 만 65세 이상)대상 수술, ➋ 단초점 렌즈(건강보험 급여항목)를 사용한 수술, ➌ 종합병원 및 상급종합병원에서 시행한 수술에 대해서는 의사의 백내장 진단이 확인되고 보험사기 정황 등이 없는 경우 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정할 예정 이에 따라, 고령자 등 일반적인 수술*의 경우 세극등현미경 검사결과 등 세부 의료기록을 제출하지 않도록 하여 소비자 불편이 크게 줄어들것으로 예상 백내장 유병률은 60대 이상은 70%, 70대 이상은 90% 수준이에 더해, 백내장 수술시 기저질환, 합병증 · 부작용 발생, 他수술 병행 등의 경우 입원이 필요할 수 있는 점을 고려하여, 소비자가 입원 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 증빙서류*를 제출하는 경우 입원보험금이 지급 되도록 보험회사의 보상기준을 명확화할 예정이다. ** 기저질환 보유 여부 확인을 위한 진단서, 합병증 및 사후조치내역 확인 등을 위한 의무기록지, 他수술 병행 여부

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위장관기질종양(GIST),D37.1/D37.2 암진단비 보상 결론내야

위장관기질종양(GIST) Gastrointestinal Stromal Tumors, GIST 의 정의 위장관기질종양은 위장관의 연결조직에서 발생하는 드문 유형의 종양입니다. 위장관 어느 부위에서나 발생할 수 있으며, 주로 위(Stomach), 소장(small intestine), 대장 및 직장( colon and rectum), 드물게 식도(esophagus)에서도 발생합니다. 기타 복막, 담낭, 췌장 등에서도 발생할 수 있습니다. 환자의 대부분은 증상이 없거나 경미하며, 종종 건강검진등에서 우연치않게 발견됩니다. 진단의 과정은 내시경, 영상진단, 조직생검 등을 통해 이루어 집니다. 위장관 기질종양의 원인 위장관 기질종양의 원인은 대부분 유전자 변이로 발생하며, 특히 KIT 유전자나 PDGFRA 유전자 변이가 많이 관찰됩니다. 기타 다른 요인으로는 연령, 성별, 특정 유전증후군(신경섬유종증)은 위장관 기질종양의 위험을 증가시킬수 있습니다. 그러나 구체적인 원인은 아직도 명확히 밝혀지

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D39.1 난소경계성종양, 암진단비 필독사항! BE!

난소경계성종양( 행동양식불명미상의 신생물) D39.1 난소 양성종양과 악성의 경계선상에 있는 난소경계성종양은 비정형적인 상피증식을 보이는 난소 신생물의 한 분류에 속합니다. 임상적으로는 저등급 난소암과 분리되어있습니다. 이중 장액성 경계성종양(SBT)는 가장 흔한 아형입니다. 연간 인구 10만명당 1.5~2.5명이 발생하며, 특히 40대에 그 비중이 높아지고 있습니다. 발병원인은 아직 완전히 밝혀지지 않았습니다. 난소경계성종양으로 진단하기 위해서는 초음파검사, CT스캔, CA125표지자검사, 흉부 엑스레이(전이여부확인), 생검으로 최종진단 합니다. 치료방법으로는 한측 또는 양측 난소 난관절제술을 시행할 수 있으며, 더불어 자궁 또는 장막 절제술을 같이 시행할 수 있습니다. 수술적 치료방법외에 화학요법(암세포를 죽이거나 분열을 막음, 암세포성장방지), 보조요법을 병행할 수 있습니다. 난소 악성신생물 C56 VS 난소 경계성종양 D391 보험약관에서 규정하고 있는 악성신생물에 해당하는지

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C84 균상식육종, 조직검사결과 의증 진단인경우, 보상문제!!

균상식육종 용어 정의 및 원인 균상식육종 질병분류의 정식명칭 균상식육종의 현재 정식명칭은 마이코시스 풍고이데스( Mycosis fungoides )이며, 피부 T-세포 림프종의 한 유형입니다. 균상식육종이란 진단병명은 의사가 버섯모양의 곰팡이 감염증의 의미로 처음 명명되었습니다. 마이코시스 풍고이데스(MF)의 원인은 명확하게 밝혀진바 없으며, 유전적요인, 면역체계이상, 환경적요인( 화학물질 노출 등), 바이러스 감염 등과 관련있을 것으로 예상하고 있지만 확실하게 입증된 바는 없습니다. 균상식육종, 마이코시스 풍고이데스 피부 T-세포 림프종 피부 T-세포 림프종의 하나인 마이코시스 풍고이데스(MF)는 피부에서 시작되는 T-세포( 일종의 면역세포)의 암 입니다. MF는 피부 T-세포 림프중 중에서 가장 흔한 형태이며, 발병의 양상은 T-림프구가 비정상적으로 성장하여 피부에 축적됩니다. 이러한 세포들은 피부에 염증과 손상을 일으키며 피부의 구조에 영향을 미칩니다. 임상적 즈상으로는 발진,

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협심증(I20), 허혈성심장질환진단비, 협착률50%미만, 해결책은?

협심증(Angina)의 종류 협심증이란? 심장으로 가는 혈류감소로 인해 가슴통증등 증상이 발현되는 것을 특징으로하는 심장질환 입니다. 주로, 관상동맥의 협착 내지 폐쇄로 발현되게 됩니다. 협심증은 가장흔한 형태의 안정형 협심증(Stable angina)과, 더 심각한 상황에 빠질수 있는 불안정협심증(unstable angina), 변이형 협심증(Variant angina)로 구분할 수 있습니다. 안정형협심증은 운동, 스트레스등 심장에 가해지는 부담이 증가할 때 발생하며, 불안정협심증은 그러한 심장이 부담이 없는 휴식중에서도 발생할 수 있다는 점이 큰 차이점 입니다. 변이형 협심증은 발병기전은 안정형,불안정협심증과 달리 관상동맥의 경련에 의해 유발됩니다. 불안정협심증(i20) 진단받았으나, 관상동맥 협착률 50%미만으로 지급거절되는 실태 가슴통증 등으로 병원에 방문하여 의사의 진찰 후 시행되는 검사에 의해 최종적으로 진단받은 불안정협심증에 대해서, 보험금 청구결과 보험사의 자체 판단

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D43모양세포성성상세포종(Pilocytic astrocytoma)경계성뇌종양 진단, 암진단비 유형별로 살펴야~

모양세포성성상세포종 (Pilocytic astrocytoma) 이란 무엇인가? 주로 어린이와 청소년에게서 발견되는 뇌종양이며, 생후 첫 20년 동안에 발병합니다. 그러나 성인에게서도 드물게 발견될 수 있습니다. 모양세포성상세포종은 털모양과 같은 세포들이 뇌의 별모양 세포인 Astrocyte에서 발생하는 종양을 말합니다. 병리학적 진단기준으로서, 조직학적 틍징은 털모양의 세포와 충혈된 혈관, 낭성변화를 포함하는 특징적인 조직학적 구조를 가지고 있습니다. 이를 확인하는 면역화학표지자로는 글리알 섬유산성 단백질(GFAP)에 양성반응을 보입니다. 치료방법은으로는 외과적 절제가능하며, 일반적으로 완전절제가 가능하면 예후가 좋습니다. 외과적으로 완전히 제거가 어려운 경우 또는 재발한 경우 방사선 치료나 화학요법이 사용될 수 있습니다. 보험사가 경계성종양 진단비만 지급하는 경우 암보험의 약관구조상으로 병리학적 진단을 기준으로 암보험금의 지급액을 달리하고 있습니다. 즉 병리학적 진단기준에 따라 경

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D35.2 뇌하수체 선종 악성신생물 C75.1 임상학적 악성이 아닌 병리학적 악성 주장인정해야~

뇌하수체선종 (Pituitary adenoma) D35.2 뇌하수체 양성신생물 뇌하수체 선종은 뇌하수체에서 발생하는 일반적으롱 양성종양으로 알려져있습니다. 뇌의 아래쪽에 위치한 호르몬을 분비하는 중요한 내분비 선이며, 호르몬을 과다하게 분히거나 아에 분비하지 않은 경우가 있습니다. 과다 분비되는 호르몬의 종류에 따라 증상이 달라지며, 종양의 크기가 증가하는 경우 주변조직을 압박해 신경학적 증상을 동반할 수 있습니다. 뇌하수체 선종이 수술이 필요한 경우 경접형동 접근법에 의한 뇌하수체 종양 절제술을 시행합니다. 수술적 치료를 통해 조직을 확보하고 조직검사를 시행하게 됩니다. 이러한 조직검사에 의해 뇌하수체 악성신생물로 나오는 경우는 매우 드물며, 주변조직 침습여부, 세포변이여부, 증식지수, P53단백질 발현여부등을 종합하여 악성신생물 여부를 판단합니다. 뇌하수체 종양의 한국표준질병사인분류 (KCD) 약관에서 말하는 악성신생물은 한국표준질병사인분류에서 규정하는 악성신생물, 경계성종양,

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D12 결장 양성신생물, 제자리암(유사암)진단비 지급 받으려면~

D12 결장 양성신생물 분류 KCD 기준 대장(결장,직장 등)의 부위에서 내시경에서 발견되는 종양은 크게 과형성용종, 염증성용종, 선종성 용종 등으로 다양하게 구분될 수 있습니다. 이 중에서 모든 용종을 신생물로 포함하여 분류하는 것은 아니고, 과형성, 염증성 용종등은 질환으로 구분하고 있습니다. 그 중 선종성용종의 경우, 신생물로 분류될 수 있으며 일반적으로 양성신생물로 보아 D12 결장양성신생물 등으로 분류 될 수 있습니다. D12 양성신생물로 진단받은 경우, 암진단비의 대상이 되는 제자리암, 경계성종양, 악성신생물에는 포함되지 않아 일반적으로 질병수술비만 지급대상이 될 뿐입니다. 그러나 결장의 양성신생물로 분류되는 선종(Adenoma)는 그 등급의 분류에 따라 제자리암에 준해서 보상받을 수 있습니다. 선종의 종류( adenoma) 다양한 장기에서 발생할 수 있는 선종의 경우 대장에서 흔히 발견됩니다. 선종의 종류에는 일반적으로 아래와 같이 분류됩니다. 1. 관상 선종(Tubul

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D02.2 폐 제자리중피종(Mesothelioma in situ)제자리암 아닌 일반암 검토는 해야합니다.

중피종 ( Mesothelioma) 중피종은 흉벽과 복부내부를 덮고 감싸는 얇고 투명하며, 두층으로 이루어진 막에 발생한 종양을 말합니다. 종피종의 발생원인의 대부분은 석면입니다. 석면은 건축 및 조선자재, 자동차 브레이크 및 일부 직물에서 발견할 수 있는 천연 화합물 입니다. 중피종을 의심하는 경우 석면 노출이력과 함께 흉부 엑스레이를 촬영하고, 흉막액 세포검사 및 흉막생검을 할 수 있습니다. 제자리중피종( Mesothelioma in situ ) 종양은 병리학자에 의해 암세포를 검사하는 현미경으로 진단됩니다. 종양은 중피층에 국한되어 있고 종양의 세포는 현저하게 비전형적인 특징을 보입니다. 제자리 중피종은 특정 수술 절차 및 흉부 또는 복부 부위의 암에 대한 방사선 치료와 관련이 있을 수 있습니다. 종양의 발생 원인이 명확하지는 않습니다. Mesothelioma in situ 는 악성 중피종의 0기(암 전 단계)로 간주됩니다. 종양은 흉막, 심낭, 복막 또는 다른 부위에서 발견될

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D39.2 태반부위영양막융모종양 경계성종양, 암진단비 추가검토 해야!

태반부위 영양막 종양 D39.2 경계성종양 진단비만 받으셨나요? 비정형 융모막암, 세포막종, 융모막 상피증 또는 영양막 가성종양으로도 알려져 있는 태반부위 영양막 종양(PSTT)는 드문 임신성 영양막 질환 입니다. 모든 영양막 종양의 0.25%~5%의 범위내에서 발생하고 있습니다. 태반 이식부위에서 중간 영양막의 종양성 증식으로 발생합니다. 주요감별진단으로는 임신성 융모막암(GC)과 상피양영양막 종양(ETT)입니다. 태반부위 영양막 종양은 현재 경계성종양으로 분류합니다. 제8차한국표준질병사인분류에서는 태반부위 영양막 종양( Placental site trophoblastic tumour)에 대해서 D39.2 코드 분류번호를 부여하도록 명시하고 있습니다. 그에 따른 신생물형태분류코드는 M9104/1에 해당합니다. 따라서 현 분류체계상 태반부위 영양막 종양은 경계성종양에 해당하는 진단비를 지급하는 것이 타당할 수 있습니다. 하지만, 몇가지 예외적인 상황들에 대해서는 경계성종양이 아닌 일

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D45 진성적혈구증가증(Polycythemia vera ) 의심, 일반암, 고액암 중심도 검토!혈액종양내과

진성적혈구증가증 개론 (혈액종양내과) PV(Polycythemia vera)는 만성 골수증식성 신생물입니다. 혈액암의 한 종류라는 것을 의미합니다. 적혈구 과잉 생산은 혈전을 발생하게 할 수 있고, 심각한 합병증으로 가능성이 있습니다. 주요 증상으로는 가려움증이 있으며, 특히 샤워를 하거나 몸이 따뜻해진 후에는 두통, 어지럼증, 피로감이 발생합니다. 심한 경우에는 혈전이 생길 수도 있고, 뇌졸중이나 심장마비와 같은 잠재적으로 생명을 위협하는 합병증으로 이어집니다. 치료의 주요목표는 적혈구 수치를 줄여 혈전을 예방하는 것입니다. 이에 대한 치료방법은 정맥률 절제술, 약물치료(하이드록시), 저용량 아스피린 복용, 인터페론 요법, 줄기세포이식등을 고려할 수 있습니다. 진성적혈구증가증(PV) 진단기준 진성적혈구 진단기준 Major criteria 1. Hemoglobin >16.5 g/dL in men, >16.0 g/dL in women or Hematocrit >49% in men, >

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간세포암종(C22)추정진단받고, 사망하였으나 병리조직검사 없다는 이유로 암진단비 지급 거절 심도있게 검토해야~

간세포암종 ( Hepatocellular carcinoma, HCC) 간세포암종은 간에서 발생하는 종양으로서, 주로 간염바이러스 감염(만성B형 간염바이러스,C형간염바이러스)으로 인해 간세포 손상시켜 간세포암을 유발할 수 있으며, 간경변, 유전적요인, 알코올및 독소노출, 대사질환 등에 의하여 발생할 수 도 있습니다. 간에서 발견되는 종양의 악성종양 여부를 확인하기 위해서는 조직검사가 필요합니다. 조직검사의 방법으로는 바늘생검, 경피적 조직검사를 시행할 수 있습니다. 조직검사는 일반적으로 안전할 수 있지만, 출혈, 감염, 간내출혈과 같은 부작용 위험이 있어, 환자의 전반적인 건강상태를 감안하여 실시합니다. 조직검사를 시행하지 못하고 사망한 경우, 간세포암 추정진단(C22) 조직검사를 시행하지 못하는 여러가지 이유, 환자의 건강상태가 조직검사의 위험성을 증가시키는 경우, 종양의 위치와 크기가 좋지 못한 경우, 영상진단결과와 혈액검사(AFP 등)가 명확한 경우, 환자의 개인적인 선택에 의하

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조현병 추락사망사고와 관련된 상해사망보험금 지급 쟁점들( 무효, 고지의무위반, 인과관계등)

아파트 베란다 창문에서 추락사고 발생 망인은 병원에서 초진을 받은 이후로 이 사건 보험사고로 사망할 때까지 지속적으로 병원 외래 진료로 조현병 치료를 받아왔다. 이후 조현병으로 두세 차례 입원하였고, 망인은 임상심리 평가에서 스트레스 상황에서 순간적인 감정에 따라 행동화를 보일 가능성이 있고, 현실 판단 능력에 문제가 있으며, 약물 복용에 부정적인 태도를 취하고 있고, 큰 자아기능 및 방어기제의 손상, 정서조절 및 문제해결능력의 저하를 보인다는 검사결과를 받기도 하였다. 망인은 자신의 주된 증상으로 '모르는 남자 또는 가위소리를 내는 여자가 집으로 찾아와 자신을 죽이겠다고 하면서 초인종을 누르고 문을 두드리며 현관문 비밀번호를 누른다'는 환청 내지 망상을 호소하여 왔다. 망인의 모친인 B는 보험설계사로 근무하면서 이 사건 각 보험계약의 보험모집인으로서 그 체결에 관여하였다. 쟁점 1. 타인의 생명보험계약으로 망인의 서면 동의가 없어 무효라는 주장 망인은 이 사건 각 보험계약 체결 당

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협심증 진단(I20)받고 스텐트삽입술(관상동맥성형술) 상태에서, 보험증권 가입담보는 심근경색 진단비만 있는 경우?

협심증 진단후 스텐트삽입술 관상동맥성형술은 막히거나 좁아진 관상동맥(심장을 공급하는 주요 혈관)을 넓히는 데 사용되는 시술입니다. "관상동맥성형술"이란 좁아지거나 막힌 동맥을 벌리기 위해 풍선을 이용하는 것을 말합니다. 그러나 대부분의 성형술은 시술 중에 스텐트라고 불리는 짧은 철망 튜브를 동맥에 삽입하는 것도 포함합니다. 스텐트는 혈액이 더 자유롭게 흐를 수 있도록 영구적으로 제자리에 남게 됩니다. 관상동맥 혈관 성형술은 때때로 경피적 관강 관상동맥 혈관 성형술(PTCA)로 알려져있으며, 관상동맥성형술과 스텐트 시술을 합하여, 일반적으로 경피적 관상동맥중재술(PCI)이라고 합니다. 불안정협심증이 진단되었다고 하여, 모두 스텐트삽입술을 시행하는 것은 아니며 협심증의 심각도와 협착 위치, 협착률 등을 고려하여 의사의 판단하에 시행하게 됩니다. 사례자의 내원경위와 치료과정 사례자의 경우, 이틀전부터 20여분간 지속되는 흉부불편감(가슴답답함)등이 지속되어 인근 종합병원에 내원하여 진료를

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당뇨병(당화혈색소 6.5%이상) 진단특별약관

【“당뇨병(당화혈색소 6.5%이상)”의 정의 및 진단확정 ① 이 특약에 있어서 “당뇨병(당화혈색소 6.5%이상)”이라 함은 한국표준질병·사인분류 중 별표2(“당뇨병 분류표” 참조)에서 정한 질병 중 당화혈색소(HbA1c) 6.5% 이상을 만족하는 당뇨병으로 진단받은 경우를 말합니다. ② 제1항의 당화혈색소(HbA1c)는 표준화된 방법으로 측정된 것이어야 합니다. 표준화된 방법으로 측정된 당화혈색소(HbA1c)란 『국제당화혈색소 측정 표준화 프로그램(National Glycohemoglobin Standard izationProgram:NGSP)』에 의해 인증되고 『당뇨병 조절과 합병증에대한 연구(DiabetesControlandComplicationsTrial:DCCT)』에서 정한 표준화된 방법으로 측정된 것을 말합니다. ③ “당뇨병(당화혈색소 6.5%이상)”의 진단확정은 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진자에 의하여 내려져야 하며,문서화된 기록 또는 검사결과를 기초로 하여

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N87.1 중등도 자궁경부이형성( Moderate cervical dysplasia) 자궁경부상피내신생물 CIN 2 등급 병변 유사암 진단비 검토 중요!

자궁경부이형성증( Cervical dysplasia)란? 자궁경부이형성증은 자궁에서 질로 이어지는 입구인 자궁경부에 이상 세포가 있는 것을 말합니다. 이러한 비정상적인 세포는 전암성으로, 치료하지 않고 방치하면 자궁경부암으로 발전할 가능성이 있습니다. 진단 방법은 다음과 같습니다. 1. Pap 테스트: 이것은 자궁경부 이형성증의 1차 선별 도구입니다. Pap 테스트를 하는 동안 의사는 자궁경부에서 세포를 긁어내어 분석을 위해 실험실로 보냅니다. 그런 다음 검사 보고서에서 탐지된 모든 비정상 세포의 유형과 심각도에 대한 세부 정보를 제공합니다. 2. 내시경 검사: Pap 검사에서 중간 또는 심각한 이형성이 나타나면 내시경 검사를 권장할 수 있습니다. 이 절차에서 확대된 기구를 사용하여 자궁경부를 면밀히 검사하고 의심스러운 부분을 식별합니다. 3. 생검: 내시경 검사에서 문제가 발생하면 의사가 자궁 경부에서 조직 샘플(생검)을 채취할 수 있습니다. 그런 다음 이 샘플을 실험실에서 분석하

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D21 힘줄윤활막거대세포종양(Tenosynovial giant cell tumour), 결합조직 및 기타 연조직의 기타 양성 신생물 소액암 진단비 가능성?

힘줄윤활막거대세포종양 Tenosynovial giant cell tumor 건활막거대세포종양(TGCT)은 윤활막, 윤활낭 및 힘줄초와 관련된 희귀하고 일반적으로 생명을 위협하지 않는 종양 입니다. 윤활막은 관절 공간의 내부 표면과 활액낭 및 힘줄 덮개를 덮는 조직 또는 막의 얇은 층입니다. 활액낭은 관절 주위의 뼈, 힘줄 및 근육을 완충시키는 액체로 채워진 작은 주머니입니다. 힘줄초(tendon sheath)는 힘줄을 덮고 있는 층막입니다. 힘줄은 근육과 뼈를 연결하는 섬유 조직입니다. 이 종양은 영향을 받은 윤활막, 윤활낭 또는 힘줄 덮개를 두꺼워지고 과도하게 자라나게 합니다. 이는 양성입니다. 즉, 암이 아니며 신체의 다른 부위로 퍼지지 않습니다(전이). 그러나 이는 영향을 받은 사지의 주변 조직과 구조에 성장하여 손상을 일으킬 수 있습니다. 증상으로는 통증, 부종, 압통, 관절 부위의 발열, 관절 움직임 제한 등이 있습니다. 종양 하위 유형에 따라 크거나 작은 관절이 영향을 받

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과수원 농약살포기 전복사망사고(후유장해)일반재해사망만 수령후 교통재해사망보험금 추가 처리사례!!

일반재해와 교통재해담보의 차이 보험증권을 살펴보다 보면, 재해의 유형을 별도로 분류하여, 그 보장금액을 달리하고 있는 것을 볼 수 있습니다. 통상적인 일반재해는 재해분류표에 해당하는 경우를 말합니다. 그중 대중교통내지 교통재해는 그 재해중에서도 교통기관과 관련된 재해사고를 약관에 별도로 규정하고 있고, 그 교통기관으로 인한 교통재해사고 유형에 해당하여야 합니다. 교통재해사고의 유형 ① 운행중의 교통기관( 이에 적재되어 있는 것을 포함합니다.)의 충돌, 접촉, 화재, 폭발, 도주 등으로 인하여 그 운행중의 교통기관에 탑승하고 있지 아니한 피보험자가 입은 불의의 사고 ② 운행중인 교통기관에 탑승하고 있는 동안 또는 승객으로서 개찰구를 갖는 교통기관의 승강장구내(개찰구의 안쪽을 말합니다.)에 있는 동안 피보험자가 입은 불의의 사고 ③ 도로 통행 중 건조물, 공작물 등의 도괴 또는 건조물, 공작물 등으로 부터의 낙화물로 인하여 피보험자가 입은 불의의 사고 교통기관의 정의 및 종류 - 본래

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교통상해사망보험금, 교통상해사고 보험기간 만기후 사망시 보험금 지급 불가!!?

교통상해사망 또는 후유장해 약관에서 교통상해란 무엇인가? 보험금 지급요건 가. 피보험자가 운행중의 교통수단에 탑승하지 아니한 때, 운행중의 교통수단(적재물을 포함합니다)과의 충돌, 접촉 또는 이들 승용구의 충돌, 접촉, 화재 또는 폭발 등의 교통사고로 입은 상해 나. 피보험자가 운행중의 교통수단에 탑승하고 있을 때 급격하고도 우연한 외래의 사고로 입은상해 다. 도로 통행중의 피보험자가 모든 교통수단으로부터 입은 급격하고도 우연한 외래의 상해 교통수단 1. 기차, 전동차, 기동차, 케이블카(공중케이블카를 포함합니다), 리프트, 엘리베이터 및 에스컬레이터, 모노레일 2. 자동차(자동차 관리법 시행규칙 제2조에 정한 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차및 이륜자동차), 스쿠터, 자전거, 원동기를 붙인 자전거 3. 항공기, 선박(요트, 모터보트, 보트를 포함합니다) 4. 건설기계, 농업기계(다만, 이들이 작업기계로 사용되는 동안은 교통수단으로 보지 아니합니다) 교통상해사고임에도

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D12 결장양성신생물 유사암 진단비 필수 검토 확인!

결장양성신생물, 직장양성신생물 D12 용종인가? D12 결장,직장,항문 양성신생물의 분류 조직검사지 고도선종, high grade adenoma 확인! 주치의 양성종양 그대로 유지하는 경우 보험사 유사암 진단비 거절가능성!!

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간편보험,유병자보험, 3개월이내 추가검사(재검사)필요소견 미고지 이유 암진단비 지급거절?

기초사실 가. 원고는 2018. 4. 27. 피고와 사이에 별지 보험계약 기재와 같은 내용의 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다. 이 사건 보험계약의 주요 내용은 별지 기재와 같다. 나. 이 사건 보험계약의 약관 중 이 사건과 관계있는 부분은 아래와 같다. 다. 원고는 2019. 6. 12. C병원에 내원하여 흉부 CT 검사, MRI 검사 결과 간세포암종(C22.0)진단을 받았다. 라. 원고는 위와 같은 진단결과에 따라 2019. 6. 24.경 피고에게 이 사건 보험계약에서 정한 암진단비 보험금 1,500만 원을 청구하였으나, 피고는 D 주식회사에 대한 손해사정의뢰를 거쳐 2019.7. 18.경 원고에게 원고의 고지의무 위반을 이유로 상법 제651조, 제655조, 이 사건 보험계약의보통약관 제19조(알릴의무 위반의 효과)에 근거하여 이 사건 보험계약을 해지한다는 통지를 하였고, 2019. 8. 12.경 “원고가 보험 가입 전 E 병원에서 2018. 2. 23.

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좌회전 역주행 반대편 차량과 충돌사망사고, 교통사고 아닌 심근경색 질병사망으로 판단 자기신체사고 불인정

1. 기초사실 가. 원고 A는 망 장OO(이하 ‘망인’이라고 한다)의 처이고, 원고 B, C, D은 원고 A와 망인 사이의 자녀들이며, 피고는 원고 A와 사이에 아래 나.항 기재와 같은 보험계약을 체결한 보험사업자이다. 나. 원고 A는 2021. 11. 29.경 피고와 사이에 망인을 피보험자로 하고, 망인 운전의 05무**** 뉴에쿠스 3300 차량(이하 ‘피보험차량’이라 한다)에 관하여 아래와 같은 내용의 운전자보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’, ‘이 사건 보험약관’이라 한다)을 체결하였다. 다. 망인은 2021. 12. 22 18:54경 편의점에 들렀다가 영천시 소재 황금돈돼지 식당 및 한해정 식당 쪽으로 진입하기 위하여 피보험차량을 운전하여 영천시 봉작교로부터 영천시 본촌동 방향으로 좌회전하여 역주행하던 중 도로 반대편으로 진행하던 XM3 차량을 미처 발견하지 못하고 위 XM3 차량 전면과 충돌하였고(이하 ‘이 사건 교통사고’ 라 한다), 영남대학교의과대학부속영천병원으로 후송

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협심증(I20.9)진단 허혈성심장질환 진단비 청구후, 유병자간편보험 고지의무위반 건강검진 고혈압 추가검사(재검사)필요소견 해당? 청약서!!

유병자간편보험 가입, 일부 고지함. 건강검진 용종수술 고지 피보험자는 과거 건강검진에서 대장용종절제술을 한 사실이 있어, 청약서에 질병이나 상해로 입원 또는 수술(제왕절개포함)을 받은 사실이 있습니까? 예라고 체크하고 그 사실을 고지하였다. 정상적으로 가입된 것으로 인식한 피보험자는 그로부터 약 1년 경과후, 가슴통증이 있어 대학병원에서 진료 후 상세불명의 협심증 진단을 받았고, 유병자(간편보험)의 허혈성 심장질환 진단비가 있는 것을 확인하고, 보험금을 청구하게 되었다. 보험가입 과거력조사 및 진단 적정성 추가 심사. 보험사는 가입일로부터 진단일이 근접한 것으로 판단하여, 과거력 확인과 고지의무위반여부 판단하기 위하여 현장조사를 실시하였다. 현장조사결과, 가입 전 건강검진에서 고혈압, 당뇨 의심소견으로 해당 통보문은 보험가입 전에 발송된 것으로 확인되었고, 그 주요내용에는 일반건겅감전 결과 의심질환으로 고혈압, 당뇨가 표시되어있었고, 병원에 방문하여 진료를 받도록 적혀있었다. 보험사

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평일일반재해사망과 휴일(토요일)일반재해사망 보험금이 다르고, 사망일자가 불분명한경우의 문제점, 배수로 추락사고 사망

보험담보의 구성( 증권 및 약관 확인 ) 생명보험 약관에 의하면, 일부 보험상품에서 평일과 휴일을 별도로 구분하여 재해사망보험금의 지급규모를 달리하고 있습니다. 평일에 비해 휴일에 일반재해사고로 인하여 사망하는 경우 그 보험금은 월등히 높아 집니다. 휴일의 의미는 토요일 또는 관공서의 공휴일에 관한 규정에서 정한 공휴일을 의미하며, 평일은 그 휴일의 나머지 날을 의미합니다. 그러한 판단은 사고발생지의 표준시로 판단합니다. 도로 옆 배수로에서 추락하하여 사망한채로 발견된 사망사고 망인은 당일 회사동료들과 회식을 하고 귀가하던중 국도변 사거리의 도로를 가다가 깊이가 있는 배수로로 추락하면서 사망한채로 약 3일후 발견되었습니다. 사망한채로 발견된 날짜는 토요일 이었으며, 그에 따라 휴일일반재해사망보험금을 청구하였으나, 사고일이 평일에 발생한 것으로 보아 , 평일일반재해사망보험금을 지급하였습니다. 또한, 부가적으로 교통재해까지 주장하였으나 그 부분도 인정되지 않았습니다. 사고가 휴일에 발생

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대장제자리암(D01) Intramucosal adenocarcinoma, tis 암진단비 감액지급 문제점!!

내시경점막절제술후 진단서 발행! D01 검진 수요의 증가로, 건강검진, 종합검진 등 내시경상에서 발견된 용종(Polyp)에 대해 의사의 판단에 따라 내시경적 점막절제술을 시행할 수 있고, 조직검사결과에 따라 진단을 하게 됩니다. 조직검사결과, Intramucosal adenocarcinoma, tis( 제자리암)으로 나오는 경우, 최종진단서는 D01 대장의 제자리암종(결장, 직장 등)으로 진단될 수 있습니다. 가입한 상품에서 소액암으로 지급받는 경우에 해당합니다. 하지만, 부분적으로 일반암으로 볼 가능성이 존재합니다. 대장점막내암(Intramucosal adenocarcinoma) 대장점막내암은 악성종양이 있으나, 점막고유층과 점막근층에 국한되어있고 , 그이상 점막하층으로 침범되지 않은 상태의 선암종을 말합니다. TNM병기 분류법상 제자리암으로 보고 있으며, 점막하층으로 침범된 경우 1기암으로 규정합니다. 암진단비 보험에 있어서 소액지급의 상황은 의사의 암진단 분류방식의 차이와 대장

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D30.0 신장양성신생물(양성종양) 소액암,유사암 검토필수( angiomyolipoma: 혈관근종)

신장양성신생물 D30.0 세계보건기구(WHO)에서는 신장 양성신생물의 조직학적 분류를 크게 신장세포종양, 중간엽종양, 상피 및 중간엽 혼합종양, 후신종양으로 구분하며, 그 아형으로 종양세포종, 유두선종, 혈관근종 혈관종,림프관종, 섬유종, 낭포성신종등 다양한 서브타입이 존재합니다. 그 중 중간엽신생물인 혈관근종(Angiomyolipoma, AML)은 가장 일반적인 양성 중간엽 신생물로 혈관, 평활근 및 지방 조직의 다양한 비율로 구성되어 있습니다 AML은 이제 PEComas라고도 불리는 "혈관주위 상피 세포의 신생물"이라는 포괄적 용어로 포함됩니다. 신장 AML은 고전적인 삼상(triphasic)과 단형(monotypic epitheloid)이라는 두 가지의 뚜렷한 역사학적 아형으로 구성되어 있습니다. 중증 TSC 환자의 80%는 신장 AML을 가지고 있습니다.AML의 형태는 다양한 성분의 상대적 비율에 따라 달라집니다. 광범위한 엘라스틴 결핍, 이형 혈관은 동맥류 형성 및 출혈을

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중증재생불량성빈혈로 스테로이드 고용량 약물투여, 무혈성괴사에 따른 상해후유장해 보상여부, 의료처치면책조항!!

재생불량성빈혈(Anaplastic anemia) 재생불량성빈혈은 다양한 원인으로 골수저형성과 범혈구 감소증을 보이는 등 골수에 비정상적인 침윤이 없고 레티쿨린(reticulin) 섬유의 증가가 없어야 한다. 원인은 크게 선천성과 후천성으로 나눌수 있으며 선천성의 경우 유전학적 결함의 결과로 나타나며, 후천성 원인으로는 약물, 화학물질, 감염체 등에 의해 발현되는 경우가 있다. 재생불량성빈혈에 따른 질병치료(스테로이드 약물 치료) 재생불량성 빈혈을 진단받고 질병 치료위해 스테로이드 약물을 처방받을 수 있다. 스테로이드 약물 부작용으로 인해 좌측, 우측 고관절부위에 무혈성괴사가 발생할 수 있고, 그에 따른 인공관절치환술을 시행할 수 있다. 인공관절 치환술을 하는 경우, 보험약관에 따른 후유장해의 대상이 될 수 있다. 문제는 이러한 고관절괴사가 약관의 상해 또는 재해에 해당하는지와 보험약관의 의료처치 면책조항에 해당하는지, 약물투여전 의료진으로부터 그러한 합병증에 대한 설명을 들었었는지등

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C44 피부암 소액암 아닌 일반암 지급사례, 2000년 계약건 편평세포암(Squmous cell carcinoma)

피부암은 일반암 100% 지급 불가 소액암 지급규정에 따라 20% 정도 지급이 원칙!! 현재 판매되고 있는 대부부분의 암진단비에서 피부암(c44)는 일반암 지급규정에서 제외되며, 암은 맞으나 소액의 암진단비를 지급하도록 규정하고 있다. 설령, 피부암의 진행정도가 3-4기 정도에 이른다 하더라도 약관규정상 소액암을 지급받을 수 밖에 없다. 암보장개시일 이후 암으로 진단확정되었을 경우 암보험금을 지급하나 피부암, 갑상선암, 제자리암 등은 소액으로 지급하거나 별도의 유사암 진단비 담보에서 지급된다. 피부암도 일반암으로 지급받을 수 있는 경우, 피부암에서 다른 부위로 전이가 되거나, 계약년도가 오래된 2003년 이전계약의 경우 일반암 지급가능성이 있습니다. 2003년 이전계약의 경우, 피부암(C44)도 일반암에 속하나, 그 증상이 미미한 기저세포 신생물 및 편평상피 신생물은제외한다고 규정하고 있습니다. 따라서, 해당 피부암의 특성이 초기 단계에 해당하지 않는다면 일반암을 지급받아야 합니다.

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