중대한 뇌졸중 CI 보험금 청구 분쟁 이유와 해결

CI보험의 중대한 뇌졸중은 일반 진단서만으로 지급되지 않으며, 정밀한 요건 3가지를 동시에 충족해야 보험금을 받을 수 있다. 첫째, 영상검사 기반의 진단 확정이 필요하다. CT나 MRI 등으로 뇌졸중 병변이 확인되어야 한다. 둘째, 신경학적 결손이 명확히 남아야 한다. 편마비나 언어장애, 감각이상 등 뚜렷한 신경학적 증상이 있어야 한다. 셋째, 일상생활 기본동작(ADLs) 25% 이상 영구 장해가 있어야 한다. 식사 이동 옷 입기 등 5대 기본 동작 가운데 제약으로 인한 영구적 불리함이 25% 이상으로 평가되어야 한다. 약관의 기준은 매우 까다로워 현장 심사에서 보수적으로 적용되어 지급이 거절되거나 장기가 보류되는 사례가 많다.

지급 거절의 흔한 원인은 청구 시점의 문제, ADLs 25% 제한 미달, 영구 장해 인정 기피의 세 가지다. 발병 후 최소 6개월 경과를 확인해야 하는 만큼 초기 치료 단계에서의 청구는 부당하게 거절되거나 지연될 수 있다. 또한 의료자문을 통해 ADLs 점수를 깎아 25% 미만으로 보려는 시도가 이뤄지기도 한다. 재활로 향후 호전 가능성이 있다며 영구 장해로 보지 않는 해석도 지급을 지연시키는 요인이다.

정당한 보상을 받으려면 선제적이고 객관적인 의학적 근거가 필수적이다. 주치의 진단서에 신경학적 결손 소견을 명확히 기재하고 영상 판독 결과와 증상이 일치함을 입증해야 한다. 제3의 신뢰할 수 있는 의료기관을 통해 ADLs 장해평가를 받는 것도 중요하다. 현재 상태가 치료 종결 후에도 호전 가능성이 거의 없고 영구적임을 의학적으로 입증하는 서류가 필요하다.

복잡한 담보의 특성상 초기 대응을 잘못하면 보험사 측에 유리한 의료자문 기록이 남아 나중에 되돌리기가 어렵다. 이미 청구 보류나 거절 통보를 받았거나 청구를 준비 중인 상황이라면, 객관적 근거를 바탕으로 한 전문적인 검토가 필요하다. 이는 의료과 약관 해석의 교차를 통해 정당한 권리를 찾는 데 큰 도움이 된다.