진찰료 일괄산정과 반복 진료 부당청구로 지적되는 경우란?

의료기관에서 자주 발생하는 현지조사 사유 중 하나가 진찰료를 일괄적으로 산정하거나 과도한 반복 진료로 급여를 청구하는 경우입니다. 형식상 다수가 방문했더라도 동일한 내용으로 매일 진찰료를 청구하면 건강보험심사평가원이나 공단은 이를 부당청구로 문제 삼기 쉽습니다.

불필요한 환수처분뿐 아니라 행정처분까지 이어질 수 있어 병·의원 운영자라면 반드시 주의하고 대비해야 하죠. 진찰료 일괄 산정이란 무엇인가요?

예를 들어 월화수목금, 매일 오전 9시에 동일한 의사와 동일한 증상, 진료내역으로 진찰료가 반복 청구된다면 어떻게 볼까요? 이런 행태는 실질적 진료가 이루어지지 않았거나 동일한 진료내용이었음에도 형식적으로만 진찰을 한 것처럼 보일 수 있어 문제가 됩니다.

행정당국은 이를 근거로 다중 내원 조작, 내원일수 과다 청구 등으로 규정하고 급여 환수를 요구합니다. 현지조사에서 자주 지적되는 사례 진료기록부가 부실한 경우 단순 "상태 이상 없음" 또는 "경과 관찰" 등의 일괄 기록만으로는 진찰료...