동일 증상 반복 치료 어디서부터 과다청구로 보나?

진료의 연속성과 '의학적 타당성'이 핵심 건강보험공단이나 심사평가원은 현지조사에서 동일한 증상이나 질환에 대해 반복적으로 진료가 이루어진 경우, 그 '반복'자체가 과다청구라는 판단을 내리는 경우가 많습니다. 그러나 여기서 쟁점이 되는 것은 반복 청구 그 자체가 아니라 의료적으로 타당한 사유 없이 반복된 것이냐는 점입니다.

즉, 동일한 증상, 동일한 항목이라고 하더라도 환자의 상태 변화나 치료 필요성이 존재했다면 반복 청구는 위법하지 않은 것이죠. 하지만 진료기록이 그 정당성을 설명하지 못하면 행정기관은 이를 부당청구로 판단하게 됩니다.

어떤 경우 '과다청구'로 판단되는가? 1.

증상 변화나 병력 변화 없이 동일 진료 반복 동일한 고혈압 환자에게 매회 동일 약 처방을 하면서도 매번 초진료를 청구하거나, 환자 상태가 개선되었음에도 같은 처치를 계속 시행한 경우 → 기록상 증상 변화가 없어 의학적 판단이 부재한 것으로 보이면 부당청구로 간주될 수 있습니다. 2. 치료 효과가 없는데도 같은...