병원 진단명과 실제 보험사 심사 기준이 왜 다른가?

최근 한 고객님은 건강검진에서 “심근허혈 의심”이라는 진단명을 받으셨습니다. 병원에서는 치료 필요성을 설명했지만, 막상 보험사에 청구하니 “약관상 급성심근경색 진단 기준에 부합하지 않는다” 며 지급이 거절되었습니다.

고객님은 “병원에서 분명 진단서를 떼줬는데 왜 보험사에서는 인정하지 않느냐” 는 의문을 가지셨습니다. 병원과 보험사의 기준이 다른 이유는 다음과 같습니다.

진단 목적 차이 병원: 환자 치료와 의학적 관리가 최우선 → 임상적으로 의심되면 진단서 발급 가능 보험사: 약관에 규정된 지급 요건 충족 여부가 핵심 → 확정적 증거 필요 약관 정의의 엄격성 예: 급성심근경색 → 흉통·심전도 변화·심근효소 상승 등 복수 요건 충족 필요 병원은 “임상적 추정” 진단 가능, 그러나 보험사는 “약관 정의” 충족 여부를 따짐 판례 경향 법원은 “보험금 지급 여부는 약관 문구가 우선”이라는 입장을 지속적으로 유지 따라서 동일 진단명이라도 보험사 심사에서는 불인정 판정이 종종 발생 진단서만 믿지...