일과성허혈발작(TIA), 뇌혈관진단비 지급이 현실적으로 어려운 이유

일과성허혈발작은 말초적으로 회복되더라도 뇌혈류 부족으로 일시적으로 신경학적 증상이 나타나고 뇌 조직 손상은 남기지 않는 상태로 설명됩니다. 그러나 질병관리청은 증상 회복 여부와 관계없이 추후 실제 뇌경색 위험이 크므로 급성 뇌경색에 준한 진단과 치료가 필요하다고 안내합니다. TIA는 뇌경색과 발생 기전이 비슷한 뇌혈관질환으로, 마비, 감각저하, 구음장애, 언어장애, 시야결손 등이 갑자기 나타난 뒤 저절로 좋아져도 안심하면 안 됩니다. 실제로 TIA 이후 90일 내 재발률이 10~13%에 달하고, 그중 절반은 첫 이틀 이내에 나타난다고 합니다. 이는 다가올 뇌경색의 경고 신호에 가깝다는 점이 강조됩니다.

보험 지급의 걸림돌은 바로 질병코드에 있습니다. 의료적으로는 뇌혈관 문제로 시작해도 최종 진단은 다를 수 있는데, 보험은 최종 진단명과 질병코드로 판단하는 경우가 많아 차이가 발생합니다. 일과성허혈발작은 보통 G45로 분류되나, 약관상 뇌혈관진단비 보장을 I60~I69로 정해둔 경우가 많아 G45가 포함되지 않는 경우가 일반적입니다. 예를 들어 금호생명 계열 약관은 뇌혈관질환 분류를 I60~I69로만 구성하고 G45는 빠져 있습니다. 이러한 구조라면 TIA가 뇌혈관 문제임에도 보험금 지급이 어려워질 수 있습니다. 다수의 병원인 관점에서 질환의 심각도보다 담보의 질병분류표에 포함되는지가 먼저 확인되기에 최종 진단명이 G45로 남아 있으면 일반적인 뇌혈관진단비가 지급되기 어려운 경우가 생깁니다.

다만 전부가 G45로 고정되는 것은 아닙니다. 일부 약관은 특정 질환군을 더 넓게 묶으면서 G45를 포함하는 담보를 두고 있어 상황에 따라 지급될 수 있습니다. 결국 중요한 것은 ‘뇌혈관진단비’라는 이름만 보지 말고 가입한 특약의 질병분류표에 G45가 들어 있는지 확인하는 일입니다. 또한 최종 진단명의 변화도 중요한 변수입니다. 처음에는 TIA 의심으로 시작했더라도 추가 검사에서 뇌경색이 확정되면 최종 진단명이 바뀔 수 있으며, 반대로 증상이 강했지만 영상상 뇌조직 손상이 확인되지 않아 G45로 확정되면 뇌졸중 진단비나 뇌혈관진단비 청구가 어려울 수 있습니다. 청구 시에는 응급실에서 들린 첫 소견보다 최종 진단서, 퇴원요약지, 의무기록상의 최종 상병코드가 더 중요하게 작용합니다.

질병관리청의 TIA 정의와 보험 약관의 코드 기준을 함께 놓고 보면, 일과성허혈발작은 의료적으로는 뇌혈관 문제로 분명하지만, 보험 특약에서 G45 코드의 포함 여부가 지급 여부를 좌우하는 경우가 많다는 점이 가장 큰 확인 포인트입니다. 또한 약관 해석 이전에 실제 의료 결론의 변화 가능성도 고려해야 하며, 최종 진단명과 함께 진단서 표현까지 함께 확인하는 것이 안전합니다. 이런 점은 겉보기에 놓치기 쉬워 현재 기준에서 확인이 필요한 부분을 상황에 맞게 정리하는 것이 바람직합니다.