경계성 종양 진단, 끝까지 함께한 동행의 힘

27살 여성 고객님께서 발목 부위에 몽우리가 잡혀 동국대학교병원 외과 전문의 진료를 받으셨습니다. 조직검사 결과, D21.9(거대세포증) 진단을 받았고 수술이 진행되었습니다.

저는 수술 전부터 퇴원 후 서류 수령까지 총 3차례 병원 동행을 하였습니다. 초기에는 수술비 청구만 진행하여 무리 없이 지급이 되었으나, 진단비 청구는 쉽지 않았습니다.

주치의의 설명은 “양성도 악성도 아닌 애매한 종양, 방사선 치료까지 필요할 수 있다” 는 것이었습니다. 검색과 판례 확인 결과, 2008년 이전 보험 종양 분류 기준에서는 경계성 종양 → 유사암 진단비 지급 사례가 다수 있음을 알게 되었고, 손해사정사와 협의하여 진단명을 D48(경계성 종양)로 보완 요청을 추진했습니다.

보험 분류 기준 변화 2008년 이전 약관은 경계성 종양을 유사암으로 분류해 지급하는 사례가 많았음. 진단명 불일치 분쟁 병원에서 발급한 진단명과 보험 약관 해석 간 괴리로 인해, 지급 거절 사례가 반복적으로 발생.

법원·분쟁조...