이형성 협심증(변이형) 진단비 청구 분쟁, 해결할 수 있다!

일반적인 협심증은 동맥경화로 관상동맥이 좁아져 흉통이 생기는 질환이지만, 이형성 협심증(변이형 협심증)은 혈관이 영구적으로 좁아진 것이 아니라 특정 자극에 의해 관상동맥이 순간적으로 경련을 일으켜 흉통과 심전도 변화가 나타난 뒤 경련이 가라앉으면 혈관이 원래 상태로 돌아오는 특징이 있다. 이로 인해 보험사와의 분쟁이 자주 발생하는데, 이는 경련성 변화가 진단 기준으로 충분히 입증될 수 있음에도 약관 해석과 의학적 해석의 차이로 부지급이 나오는 경우가 많기 때문이다.

보험사에 진단서를 제출하면 약관의 진단 기준을 교묘하게 왜곡해 부지급을 주장하는 주요 분쟁사항은 두 가지다. 첫째, 관상동맥 조영술 미시행으로 인한 부지급 주장이다. 심전도나 홀터 검사로 진단이 내려지기도 하지만, 객관적인 조영술이 없다는 이유로 진단 자체를 부인하는 경우가 있다. 둘째, 혈관 협착률 미비를 근거로 한 부지급이다. 조영술 시행 여부와 상관없이 협착률이 50~70% 이상이 아니면 유의미한 협착이 아니라고 주장한다.

해결 방안으로는 약관의 올바른 해석이 필요하다. 약관상 관상동맥 조영술만이 필수라는 식의 해석은 일반적으로 타당하지 않으며, 의학적 확정 진단 기준도 고려해야 한다. 의학적 기준상 이형성 협심증은 흉통과 함께 심전도 변화나 혈관연축 유발검사 양성 중 하나만 충족해도 확정 진단으로 보는 경우가 많다. 또한 법원 판례를 참조해 이러한 내용에 근거한 보험금 지급의 타당성을 주장하는 것이 필요하다.

이형성 협심증 청구는 개인이 보험사와 대치하는 매우 까다로운 영역이다. 보험사는 내부 심사 기준이나 의료자문 결과지 등을 근거로 압박하는 경우가 많아 초기 대응 단계에서 의학적·법리적 근거 없이 서류를 제출하면 부지급이 고정되거나 분쟁이 수개월 이상 지속될 가능성이 크다. 초기 준비를 철저히 하는 것이 중요하다. 이 영역에서의 실무 경험은 의무기록지와 검사결과지를 면밀히 분석해 보험사가 반박할 수 없는 근거를 구성하는 데 큰 도움이 되며, 정당한 권리 회복에 기여한다. 현재 이형성 협심증 진단으로 보험금 청구를 고민하거나 부지급 안내를 받은 상황이라면 전문가와의 상담을 통해 필요한 자료를 체계적으로 준비하는 것이 바람직하다.