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1장 서문(Preface): Blog를 시작하기 전 알려주고 싶은 이야기

20여년 Local hospital의 임상 경험을 통해 깨달은 점 (What I learned from 20 years of clinical experience at the local hospital) These pictures were originally made by Dr mykim. 싸움의 고수가 되기 위해서는 싸우지 않고 상대를 제압하거나 애당초 이기기 어려운 상대는 피하는 것이 제일 좋은 방법이라 했다. 하지만, 어쩔 수 없이 싸워야 할 때는 상대를 이기기 위해 상대가 휘두르는 주먹이 언제 어디서 날라올지 항상 예상해서 피하고 받아 칠 수 있는 대비를 해야 할 것이다. These pictures were made by Dr mykim in combination with other people's photos or drawings. 수술의 고수(a master of surgery)가 되기 위해서도 마찬가지인 것 같다. 되도록 어려운 case는 피하고 수술 결과가 좋을 것으로

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머리말-신규 정형외과 전문의(처음 수술을 시작하는 정형외과 의사)를 위한 실전 비법노트

신규 정형외과 전문의(처음 수술을 시작하는 정형외과 의사)를 위한 실전 비법노트 (수술 후 합병증 예방과 좋은 수술 결과를 위해 알고 있어야 할 팁에 대해서) Practical Secret Notes for Novice Orthopedic Surgeons (About how to prevent postoperative complications and tips for good surgical outcomes) 한 분야에 열정적인 사람들의 이야기를 귀담아 듣다보면 세상을 바꿀 수 있는 힌트를 얻을 수 있을지 모릅니다 실전 비법노트를 시작하며, 아… 벌써 전문의 자격증을 따고 로컬병원에서 수술하는 의사로써 봉직생활을 시작한지 20여년이 지나가는 것 같다. 대학 병원 근무를 떠나면서 이렇게 오랫동안 수술하는 의사로 살아남게 될 것이라고는 예상하지 못했는데 어느 덧 세월이 이렇게 흘러가 버렸다. 돌이켜보면 외과의사로써 매 수술마다 최선을 다해 준비하고 임했음에도 적잖은 시행 착오를 겪었던 것

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2장-1 수술 전 단계을 시작하며, introduction

- Introduction in the preoperative stage – 수술 전 단계는 의사인 여러분이 가이드가 되어 환자라는 낯선 사람과 함께 수술이라는 여행의 여정을 준비하는 것과 같다고 생각한다. 그 여정을 성공적으로 잘 끝내려면 환자의 상태, 특성, 성향, 기호 등 그들의 상태가 어떻고 무엇을 원하고 있으며 어떻게 하면 좋아할까를 고민하고 준비해야 할 것이다. 따라서 여기(수술 전 단계)에서는 수술 전 어떤 준비가 필요하고, 환자 상태에 따라 어떻게 대처하는 것이 좋을 지와 로컬에서는 어떤 환자들을 수술 전에 조심하는 것이 좋을 지, 그리고 우리가 모르고 있었던 수술 결과에 영향을 미칠 수 있는 개개인의 근력 측정 방법과 체질적 요인에 대한 나의 개인적 평가 방법들에 대해 알려주려 하였다. This picture was made by Dr mykim in combination with other people's photo. This picture was originall

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2장-2, 3 수술 전 단계, effusion 과 가족력(유전성)

2. 관절에 물이 차는 상태(=관절의 중상 상태)를 막아라! Prevent the effusion in joint (= a serious condition in joints!) - 관절에 effusion이 생긴 경우는 관절만 놓고 볼 때는 중상으로 보아야 한다는 것을 깨달았다. These pictures were made by Dr mykim in combination with other people's photos or drawings. 실제 움직임이나 체중 부하에 따라 동적인 상태에서의 변화를 예상하지 못할 때가 많으며 - 관절 내 effusion이 생기면 통증도 심해지고 관절 내부의 염증 상태가 유지되고 팽창된다. 그리고 그로 인해 관절막이 늘어나 느슨해지고 관절 연골 및 주변 인대도 염증 반응으로 흐물거리며 약해져 관절의 불안정성이 발생하고 약한 충격에도 연쇄적이고 추가적인 관절 손상(국소적 관절 연골 깨짐이나 물러짐, 연골판이나 인대 파열 등)이 생기기 쉽게 변하게 된다고

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2장-4, 5, 6 수술 전 단계, 통증의 이환기간, 이상적 수술시기, 신경손상의 가능성

4. 만성적 통증과 급성적 통증에 대한 수술적 치료의 접근법 은 서로 다르게 해야 한다! (The approach to surgical treatment for chronic pain and acute pain should be different!) - 근력 약화와 그로 인한 위축성 통증을 나타내고 있는 만성적 통증에 대한 수술적 치료에 대한 접근법과 급성적 통증에 대한 수술적 치료에 대한 접근법은 서로 다르게 approach해야 한다는 것을 깨달았다. 특히 6개월이상의 만성적 통증의 경우 수술 전 환자의 근력 상태와 통증의 민감도를 평가해, 만약 환자가 수술적 치료가 필요한 질환이 나타낼 수 있는 통증보다 더 심각하고 과한 통증을 호소하고 있는 것으로 판단될 경우는, 수술적 치료보다 우선 근력 약화나 혈행 장애 등에 의한 만성적 위축 상태에 의한 통증인지부터 확인해야 한다. 그리고, 만성적 위축 상태에 의한 통증이 맞다면 근력 강화나 온열 마사지 등으로 만성적 위축 상태로 인해 발

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2장 - 7, 8 수술 전 단계, 근육이 약해져도 아프다!, 심한 통증의 의미

7. 수술 전 환자의 근육 상태를 꼭 확인해라! (Be sure to check the patient's muscle condition before surgery!) - 수술 전 근육 상태는 나무의 나이테(tree ring)와 같다고 느껴졌다. 그 이유는 아픈 관절로 인해 동측 팔 다리가 얼마나 오랫동안 영향을 받았는지 짐작할 수 있게 해주었기 때문이다. 이는 나에게 환자가 아픈 관절로 얼마나 오랫동안 고생했고, 과거에 어떤 불편한 자세와 행동, 걸음걸이를 했는지 등을 객관적으로 추정할 수 있게 도와주었다. These pictures were made by Dr mykim in combination with other people's photos or drawings. 우리는 의과대학때부터 정형외과 수련과정을 거치는 동안 촉진(palpation)의 중요성에 대해 배워왔지만 촉진을 통해 알 수 있는 팔 다리의 근육 상태(muscle status)가 얼마나 많은 정보를 줄 수 있는지에

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2장- 9 수술 전 단계, 체질적 요인이 무엇인가?

9. 체질적 요인에 주목해라! (Pay attention to the constitutional factors!) This picture was originally made by Dr mykim. - 체질적으로 1) 찹쌀떡이나 인절미와 같이 살(skin)이 부드럽고 말랑말랑하면 조직의 신장력(extensibility)과 탄력성(elasticity)이 높다고 판단되었으며 이 경우 인공관절이나 관절수술 후에도 관절 가동범위가 거의 수술 전 수준까지 도달하거나 그 이상으로 관절 가동범위가 증가하는 경우가 많았다. 2) 살이 빳빳한 가죽처럼 질긴 느낌이 들면 조직의 신장력과 탄력성이 좋지 않아 인공관절이나 관절수술 후에도 관절 가동범위가 수술 전 수준까지 도달하기 어려운 경우가 많다는 것을 깨달았다. This picture was made by Dr mykim in combination with other people's drawing. These pictures were made by D

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2장-10,11 수술 전 단계, 수술 후 만족도와 환자 선택의 중요성

10. 수술 후 만족도를 높여라! (Raise the level of postoperative satisfaction!) These pictures were originally made by Dr mykim. - 수술 후 만족도는 1) 수술 전 호소하는 증상의 주요 원인이 무엇 때문인지(염증 때문인지, 기계적 문제나 구조적 문제 때문인지 아니면 둘 다의 문제가 복합되어 있는지) 정확히 파악하고 해결하는 것과 2) 수술 전 동반된 다른 문제들(referred pain과 자가관절 면역질환, 근력 위축에 의한 만성 통증, 체질적 요인 등)로 인한 복합된 증상이 있는지 확인하고 대처하는 것이 중요하며, 마지막으로 3) 수술 전 얻을 수 있는 것과 그렇지 못하게 될 것에 대해 환자가 수술 전 어느 정도 예상할 수 있게 설명하여 수술 전 환자의 기대치를 너무 높이지 않는 것이 중요하다는 것을 깨달았다. - 수술 전 진찰 소견이나 검사 소견상 환자가 호소하는 증상을 단순히 X-ray, CT, M

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2장-12 수술 전단계, 재수술의 어려움, Concluding remarks

12. 간단해 보이더라도 재수술은 항상 조심해라! (Even if the revision surgery seems simple, always be careful with revision surgery!) - 수술 전 검사 상 재수술이 비교적 쉽고 간단해 보이더라도 재수술은 항상 첫 번째 수술과는 다르다는 점을 명심해야 한다. - 아무리 쉬워 보이는 재수술이라도 1) 첫 번째 수술 후 생긴 postoperative fibrosis와 adhesion 때문에 재수술 전 CT나 MRI보다 실제 operative field상에서는 관절 내부가 훨씬 더 유착되어 있고 빡빡하게 굳어있는 경우가 많았으며 2) soft tissue자체도 부어있고 변형되어 있어 신경과 혈관 등 조심해야 할 중요한 해부학적인 구조가 잘 구분이 안되거나 주변 조직과 유착되어 구분하기 어려운 경우가 많다는 것을 알 수 있었다. 그리고 3) 뼈와 인대도 경우에 따라서는 많이 약해져 있거나 늘어나 있어 수술 중 부러지거나 끊

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2장 수술 전 단계를 마치며...바램.

내가 수술 전 단계에서 미래에 시행되기를 바라는 것들 (My wish list in the preoperative stage) This pictures was originally made by Dr mykim. These pictures were made by Dr mykim in combination with other people's photos. 1. 환자의 상태를 진찰할 때 내부 anatomy를 Surgeon이 원하는 부위 중심으로 투영하거나 투사할 수 있는 AR(augmented reality) glasses가 개발되기를 바란다. 그러면 진료실에서 좀 더 정확한 진단을 하는데 도움이 될 것이라고 생각한다. These pictures were made by Dr mykim in combination with other people's photos. Sakai D, et al, J Orthop Surg (Hong Kong). 2020. These pictures were mad

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3.수술 중 단계를 시작하며, Introduction

" 여러분들은 여기서 세상을 바꿀 수 있는 힌트를 얻을 수 있을지도 모릅니다! " - Introduction in the intraoperative stage - 수술 중 단계에서는 의사가 가이드로써 환자와 함께 시작하는 여행을 어느 곳을 가고 무엇을 볼 것이며 언제 갈 것인지, 또 어떤 것을 조심해야 하는지 구체적인 방법을 파악하고 실행하는 것과 같다고 생각한다. 따라서 여행이 안전하고 즐거우려면 어느 곳이 가장 재밌는 곳이고 무엇이 가장 유명한지 언제 관광해야 아름다울지, 또 어떤 것을 제일 조심해야 하는지 아주 자세하고 정확하게 알고 함께 해야 안전하고 즐거운 여행이 될 수 있을 것이다. 따라서 이 곳(수술 중 단계)에서는 수술 직후 surgeon과 환자를 가장 괴롭히는 수술 후 감염(infection)과 마비(paralysis) 등의 합병증들에 대한 나만의 예방법 및 주의 사항들을 잘 알려주려 하였으며, 그리고 수술 중 어떻게 하면 수술 결과를 좋아지게 할 수 있는지 나름대로

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3-1① 수술 중 단계, 수술 후 감염을 막아라!

1. 수술 후 감염성 염증을 막아라! (베타딘 = King!), Part #1 Let's prevent infection after surgery! Betadine = King! 제발 수술 중 적절한 베타딘을 꼭 사용해라! = Postoperative infection 감소 - 나는 우리가 Surgeon으로써 수술 후 infection에 대해 주로 항생제와 contamination 관리에만 신경을 써왔고, skin preparation의 antiseptics에 대해서는 수술직전 피부에 묻은 균을 없애는 강력한 피부 소독제로만 너무 막연하게 알고 있었다는 것을 깨닫게 되었다. 하지만, 수술 중에도 antiseptics 중 베타딘의 작용 기전과 효과를 잘 알고 사용한다면 원천적인 세균 박멸이 될 수 있으므로 Postoperative infection을 획기적으로 줄일 수 있게 된다는 것을 알 수 있었다. This picture was originally made by Dr mykim.

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3-1 ② 수술 중 단계, 수술 후 감염을 막아라! 이것도 꼭 읽어보세요!

1. 수술 후 감염성 염증을 막아라! (베타딘 = King!), Part #2 Let's prevent infection after surgery! Betadine = King! 3-1 ① 수술 중 단계 바로 전 스토리가 궁금하시다면 클릭하세요!!! 마지막으로 베타딘(Betadine)과 알코올(Alcohol)을 창상 부위에 직접 뿌려 발생될 수 있는 부작용으로 베타딘과 알코올의 tissue toxicity외에 베타딘의 iodine과 알코올이 체내에 흡수될 가능성이 있다는 것인데, 베타딘의 iodine은 체내에 흡수되더라도 평균 2일 후 콩팥으로 배출되는 것으로 되어 있고, 갑상선에는 평균 7주까지 침착(iodine uptake)되어 있는 것으로 조사되어 있다. 따라서 신장 기능이 좋지 않은 환자(Renal impairment)와 갑상선 기능 질환이 있는 환자(Thyroid dysfunction)는 수술 중 노출된 수술 부위에 직접 뿌릴 경우 주의가 필요할 것으로 생각된다. 마찬가지로

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3-2수술 중 단계, 수술 중, 후 출혈을 막아라!

2. 수술 중, 후 출혈을 막아라! (Let's prevent bleeding during and after surgery!) - 제발 수술 중 적절한 tranexamic acid를 꼭 사용해라! = Intraoperative bleeding과 Postoperative transfusion 및 Hematoma 감소 - Topical tranexamic acid의 작용 기전과 효과를 잘 알고 있다면, 비용(약 400(329)원/1 ampoule)대비 효과적으로 Intraoperative bleeding, Postoperative transfusion 및 Hematoma을 줄일 수 있다는 것을 깨달았다. This picture was originally made by Dr mykim. This picture was originally made by Dr mykim. 나는 intraoperative bleeding이나 postoperative blood-loss가 심할 것으로 예상되는 경

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3-3 수술 중 단계, 수술 전 통증을 감소시키자!

3. 수술 전 아프다고 했던 부위를 안 아프게 해주자! (Periarticular injection이용) (Let's get rid of pain in the painful area before surgery by using a periarticular injection!) Intraoperative focal injection with steroid (triamcinolone) + local anesthetic (ropivacaine)을 꼭 사용해라! = 수술 전 아파했던 부위의 통증 감소 → 수술 후 만족도 증가 (Please use intraoperative focal injection with steroid (triamcinolone) + local anesthetic (ropivacaine) = Reduction of pain in the preoperative painful area → Increase in the postoperative satisfaction) - In

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3-4 수술 중 단계, Fiberwire를 잘 사용하자!

4. Fiberwire를 사용할 때 너무 세게 묶거나 너무 세게 당기지 말아라! (Fiberwire는 질겨서 좋은 점도 있지만 그래서 나쁜 점도 있다.) (Don't tie too hard or pull too hard, when using Fiberwire! (Fiberwire is tough, so not only good but also bad)) - Fiberwire가 다른 nonabsorbable suture material보다 질기고 단단해서 봉합 후 자체적으로 끊어질 가능성이 적어 좋은 점도 있으나 수술 기구를 사용해 너무 세게 꼬매거나 당길 경우 operative field상에서는 튼튼해 보일지 모르지만 오히려 나중에 tissue damage가 일어나 tissue cut through나 cut out (cheese wire effect)이 발생할 수 있다는 것을 깨달았다. These pictures were made by Dr mykim in combination wi

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3-5 수술 중 단계, 너무 튼튼해도 끊어진다.

5. 인대나 힘줄 수술도 너무 tight하게 이식하거나 꼬매지 말아라! (인대나 힘줄 수술의 appropriate tension이 중요하다.) Do not graft or tie too tightly during ligament or tendon surgery! (The importance of appropriate tension during ligament or tendon surgery) - 관절 내부 또는 주변의 인대나 힘줄을 수술할 때 튼튼하게 고정한다고 최대한 당겨 너무 tight하게 꼬매거나 이식을 하면, operative filed상에서는 튼튼해 보이나 지속적으로 무리한 tension이 걸리거나 수술 후 관절 가동 운동의 재활 과정 중 특정 가동 각도에서 심한 tension이 걸려 인대나 힘줄이 견디지 못하고 나중에 끊어지거나 늘어날 수 있다는 것을 깨달았다. 특히 나이와 체질에 따라 달라질 수 있겠지만 fresh frozen allograft는 viable tissue

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3-6장 수술 중 단계, 가끔은 피부때문에 힘들어진다.

6. Skin도 너무 tight하게 당겨 꼬매지 말아라! (Tension relieving technique). (Don't pull and suture the skin too tight!) - Skin도 너무 tight한 tension을 주고 당겨 꿰매게 되면 blood supply가 되지 못해 skin necrosis가 발생한다는 것을 깨달았다. 당연한 이야기일지 모르나 circulation이 안 좋은 부위의 Fracture 수술(특히 calcaneus fracture나 foot and ankle fracture)이나 hand와 foot, ankle의 elective surgery에서 intraoperative field 상에서 이미 skin suture를 빡빡하게 꿰매야 될 정도가 되면 수술 후 continuous tension으로 blood supply가 나빠져 skin necrosis가 발생할 수 있다. 특히 발과 발목을 수술할 때 피부 봉합 시 주의해야 하며 수술 전 체질

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3-7 수술중 단계, 신경 마비를 막아라!

7. 비골 신경(Peroneal nerve)과 요골 신경(Radial nerve)의 마비를 막아라! 생각보다 쉽게 온다 (Peroneal nerve palsy와 Radial nerve palsy는 꼭 한번이상 겪게 된다). Prevent paralysis of the peroneal and radial nerves! It happens more than you thought. (Peroneal nerve palsy and radial nerve palsy could be experienced more than once) - 비골 신경(Peroneal nerve)과 요골 신경(Radial nerve) 마비가 수술 중 직접적인 손상을 가하지 않아도 traction에 의한 stretching injury나 retractor나 수술 기구로 인한 compression injury로 인해 생각보다 쉽게 발생할 수 있으므로 주의해야 한다는 것을 깨달았다. 비골 신경(Peroneal nerve)과

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3-8장 수술 중 단계, 인공관절의 만족도는 soft tissue balancing에 달려있다!

8. 모든 인공관절 수술은 soft tissue balancing이 제일 중요하다는 것을 잊지 마라! (implant position과 bony alignment가 acceptable range에 포함된다는 가정하에). Don't forget that soft tissue balancing is the most important for all joint arthroplasty! (Under the assumption that implant position and bony alignment are within acceptable range) - 모든 인공관절 수술의 결과와 환자의 만족도는 implant position과 bony alignment가 acceptable range에 포함된다면 soft tissue balancing이 제일 중요하다는 것을 깨달았다. This picture was originally made by Dr mykim. This picture was made b

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3-8② 수술 중 단계, 인공관절의 만족도는 soft tissue balancing에 달려있다!

8. 모든 인공관절 수술은 soft tissue balancing이 제일 중요하다는 것을 잊지 마라! (implant position과 bony alignment가 acceptable range에 포함된다는 가정하에). Don't forget that soft tissue balancing is the most important for all joint arthroplasty! (Under the assumption that implant position and bony alignment are within acceptable range) 3-8①수술 중 단계 바로 전 스토리가 궁금하신 분들은 클릭해주세요!!! This picture was originally made by Dr mykim. 특히 예를 들어 무릎이나 어깨의 인공관절에서는 1) 마취 하에 수술 전 manual test상 덜렁거리는 불안정한 관절 상태를 갖고 있고, 수술 전 체질도 물렁거리는 것을 확인한 경우는 관절의

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3-9① 수술 중 단계, 하지 정렬 교정과 관계된 수술 중 직립 상태를 재현해라!

9. 하지 정렬과 관계된 수술에서는 수술 중 체중 부하에 의한 변화에 대해 신경써라! – 수술 중 지면 반발력을 적용시켜라! (For surgeries involving lower extremity alignment, be aware of changes due to weight bearing during surgery! – Apply ground reaction force during surgery!) - 하지 교정과 관계되는 수술 즉 DFO, HTO, SMO, foot and ankle corrective osteotomy(calcaneal osteotomy, corrective osteotomy for hallux valgus) 등의 절골술과 ankle and foot arthrodesis 등의 관절 유합술, 그리고 THA, TKA, TAA 등의 인공관절 수술은 수술 중 체중 부하 상태와 비슷한 상태에서 전체적 하지 정렬의 교정 정도를 확인하지 않고, 눈으로만 확인하거나 C-ar

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3-9② 수술 중 단계, 하지 정렬 교정과 관계된 수술 중 직립 상태를 재현해라!

9. 하지 정렬과 관계된 수술에서는 수술 중 체중 부하에 의한 변화에 대해 신경써라! – 수술 중 지면 반발력을 적용시켜라! (For surgeries involving lower extremity alignment, be aware of changes due to weight bearing during surgery! – Apply ground reaction force during surgery!) 3-9①수술 중 단계 바로 전 스토리가 궁금하신 분들은 클릭해주세요!!! This picture was originally made by Dr mykim. 예를 들어 보면, 1. 무릎의 내반슬(genu varum)을 교정하는 HTO(High Tibial Osteotomy) 수술 중 Joint Line Convergence Angle(JLCA)에 따라 교정 각도를 다르게 주어야 한다는 논리와 수술 중 지면 반발력(ground reaction force)을 적용해 참고해야 한다는 부분은

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3-9③ 수술 중 단계, 하지 정렬 교정과 관계된 수술 중 직립 자세를 재현해라!

9. 하지 정렬과 관계된 수술에서는 수술 중 체중 부하에 의한 변화에 대해 신경써라! – 수술 중 지면 반발력을 적용시켜라! (For surgeries involving lower extremity alignment, be aware of changes due to weight bearing during surgery! – Apply ground reaction force during surgery!) 3-9②수술 중 단계 바로 전 스토리가 궁금하신 분들은 클릭해주세요!!! 마지막으로 하지 정렬의 교정과 관계되어 항상 고민되는 부분이 있는데, 수술 중보다는 수술 전 고려돼야 하는 사항이기는 하나 지금까지의 이야기들을 토대로 여기서 다루어져야 이해가 쉬울 것 같아 언급해보겠다. 하지 정렬의 교정에 관한 수술을 할 때 하지의 여러 관절에 변형과 통증이 동반되어 있다면 어떤 관절을 먼저 교정하는 것이 적합한가에 대해 알고 있어야 수술 후 예상치 못한 변화에 대해 당황하지 않을 수 있다.

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3-10 수술 중 단계, 관절경과 기구를 융통성있게 사용해라!

10. 각 관절에 맞는 적당한 두께와 길이의 관절경과 기구를 융통성 있게 선택해서 수술해라! (Perform the operation flexibly choosing an arthroscope and instrument of the appropriate thickness and length for each joint!) - 각 관절마다 정해진 관절경과 기구만을 고집해서 수술하려 하지 말고 (Do not perform the operation by insisting on the arthroscopy and the instruments specified for each joint!) - 일반적으로 사용되는 관절경과 기구의 두께와 길이(outer diameter x working length)는 회사마다 약간의 차이는 있으나 각 관절에 맞게 정해져 있다. 하지만, 상황에 따라서는 각 관절에 맞게 제작된 것보다 더 작거나 더 큰 사이즈를 사용하면 수술하는데 도움이 된다는 것을 느꼈다. Go

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3-11 수술 중 단계, Additional portal이나 widening portal을 이용할 수 있다는 것을 잊지마라!

11. 관절경 수술 중 상황에 따라 additional portal이나 widening portal하는 것을 주저하지 말아라! (During arthroscopic surgery, Do not hesitate to make an additional portal or widen the portal depending on the situation!) - 정해진 portal만 고집하지 말고 (Don't stick to the set portal.) - 보통 관절경 수술이 minimally invasive한 수술이라는 생각에 surgeon들은 portal을 적게 뚫고 그 안에서만 어떻게든 procedure를 시행하려고 하는 자가당착에 빠지기 쉬워진다. 특히 무릎이나 어깨, 주관절, 발목 관절에 대한 관절경 수술 중 1) 전형적인 portal외에 추가적인 portal을 뚫는다는 것에 대해 환자에게 미안한 마음이 들기도 하고 2) 덜 침습적인 방법으로 해보고 싶어 어떻게든 전형적인 2개의 po

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3-12 수술 중 단계, 관절경 수술 중 사용하는 Drill Guide의 정확성을 100프로 믿지마라!

12. 관절경 수술 중 사용하는 Drill Guide의 정확성을 수술할 때마다 확인하고, Drill Guide의 오차를 활용해라! (After each procedure, check the accuracy of the drill guide used during arthroscopic surgery and nicely utilize any errors in the drill guide found!) - 우리가 군대에서 사격을 배울 때, 영점 사격으로 영점을 잘 맞추어 소총의 정확성을 체크하는 것처럼 현재 사용하고 있는 관절경 기구의 정확성을 확인하고 이용해야 guide pin을 뚫기 원하는 곳 근처에 뚫을 수 있는 정밀성을 증가시킬 수 있게 된다는 것을 깨달았다. This picture was made by other people's drawing. Arthroscopic drill guide는 1) 몇 개의 금속 기구가 조립돼서 만들어 지므로 금속물의 연결 부분에 이격(사이가 벌어짐

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3-13 수술 중 단계, 인대 재건 수술 중 terminal ROM에서의 인대 길이를 참고해라!

13. 인대 재건 수술 중 terminal ROM(range of motion) 에서의 인대 길이를 참고해라! During ligament reconstruction surgery, Note the ligament length at the terminal ROM! - 관절 주변 인대 재건술을 시행할 때 완벽한 isometric position을 찾기 어려우며, 대신해 anatomical position으로 이식한다 하더라도 이식할 인대 한 올 한 올을 원래 인대의 고유한 특성과 탄성을 가진 재료로 대체할 수는 없다고 생각한다. 따라서 현실적으로 성공적인 인대 재건술을 위해서는 관절의 full range motion 중 필요한 인대 길이에서 가장 긴 인대 길이를 참고해 이식해야 한다고 생각한다. 그렇게 하면 특정 관절 각도에서 약간의 느슨함(laxity)은 남을 지 모르나 수술 후 full range ROM을 가능케 할 수 있으며 재활 치료 중 full range ROM을 시행할 때

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3-14 수술 중 단계, Severe comminuted closed fracture는 무턱대고 ORIF부터 하지 마라!

14. Severe comminuted closed fracture는 무턱대고 ORIF부터 하지 마라! (Spanning external fixator) (Do not thoughtlessly start with ORIF for a severe comminuted closed fracture!) - Severe comminuted closed fracture이면서 swelling이 심하고, 주변 nerve, artery 손상이 의심되거나 동반 손상이 잘 오는 부위일 경우는 closed fracture라고 해서 처음부터 무리하게 open internal fixation을 하는 것보다는 2nd stage로 나누어 먼저 fracture site의 alignment, length, rotation을 맞춘 상태에서 external fixator(spanning external fixator)를 걸어 놓고, 이후 2-4주경 skin과 nerve, circulation이 안정되었을때 electi

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3-15 수술 중 단계, 골절 특히 하지 골절은 rigid(stable) fixation을 해라!

15.골절 특히 하지 골절은 rigid(stable) fixation을 해라! (For fractures, especially lower extremity fractures, do rigid (stable) fixation!) - 골절 특히 하지 골절은 rigid(stable) fixation을 통해 Early ROM, Early weight bearing이 가능하게 하여 하지의 muscle, bone의 atrophy와 관절의 LOM(limitation of motion)이 발생하지 않도록 하는 것이 중요하다는 것을 깨달았다. 여러 연구들에서 하지 수술 후 early(수술 후 2주이내) partial weight bearing ambulation을 시행한 군과 6-8주간의 non weight bearing ambulation으로 protection을 한 군과의 수술 후 결과 비교에서 통계학적으로 큰 차이가 없는 것으로 발표되었다. 하지만 이는 통계적 함정일 수 있는데 많은 경우에서

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3-16 수술 중 단계, 골절 수술에서 반대편 건측 X-ray 또는 CT를 꼭 확인해라!

16.대부분의 골절 수술은 수술 전 가능하다면 반대편 건측 X-ray 또는 CT를 찍고 비교하며 수술해라! (if possible, perform surgery while comparing with an X-ray or CT of the contralateral (unaffected) side before most fracture surgeries!) - 우리가 골절 수술을 시행할 때 골절 수술 부위의 골편만 보며 퍼즐처럼 맞추려고 하거나 잘 알려진 해부학적 지식만을 대입해 골절에 대한 정복과 고정을 하려고 한다면, 개개인의 해부학적 편차가 무시돼 예상보다 안 좋은 수술 결과가 나타나게 될 수도 있다는 것을 깨달았다. This picture was originally made by Dr mykim. 우리가 정신없이 수술을 하다보면 잊게 되는 것이 있는데, "바로 수술부위 반대편, 건측 부위가 수술 중 가장 좋은 지침자가 될 수 있다"는 것이다. 간혹 골절 수술을 시행하다 보면 수술

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3-17 수술 중 단계, 복합골절 수술! reduction과 fixation하기 쉬운 골절부터 수술해라!

17.Multiple fracture, Severe fracture에서는 reduction과 fixation하기 쉬운 fracture부터 먼저 수술해라! (First easy, later hard.) (For multiple fractures and severe fractures, operate first with fractures that are easy to reduce and fix!) - Multiple fracture, Severe fracture에서는 당황하지 말고 비교적 Open reduction & internal fixation을 하기 쉬운 fracture부터 먼저 수술하여 지지대를 만든 후 복잡하거나 어려운 것을 그 다음에 하는 것이 수술을 편하게 할 수 있게 된다. 보통은 multiple fracture에 대한 수술적 치료를 시행할 때 comminution과 displacement가 더 심하고 어려운 것을 먼저 수술하고 쉬운 것은 나중에 해야 될 것 같은 착각에

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3-18 수술 중 단계, 골절수술! 나사 길이와 Depth gauge 측정 길이가 같은 지 확인해라!

18. 수술 중 금속 나사를 사용할 때마다 나사 길이와 Depth gauge 측정 길이가 같은 지 확인해라! (Whenever you use metal screws during surgery, make sure the screw length and the measured length of the depth gauge are the same!) - 가끔 수술 중 금속 나사의 길이와 depth gauge의 측정 길이를 비교해 보면 제조 회사마다 각각 나사 길이의 기준이 다르거나 정확하지 않다는 것을 알 수 있었다. 따라서, 수술 중 이들 간의 차이를 미리 알아 놓고 수술을 시행해야 수술 중 당황하는 일이 발생하지 않을 수 있다는 것을 느꼈다. 적당한 길이의 나사 고정이 수술의 결과에 결정적인 영향을 미치는 상황들(골절 정복 후 적절한 위치에 골절 편을 고정하기 위한 lag screw나 plate screw의 길이가 중요한 경우들)에서 depth gauge의 측정 길이와 나사 길이가 다를

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3-19 수술 중 단계, 적절한 implant와 suture material의 길이와 두께, 종류를 미리 예상하고 수술해라!

19. 수술 중 부위에 맞는 implant와 suture material의 길이와 두께, 종류를 미리 예상하고 수술을 해라! (Performed surgery while estimating the length, thickness, and type of implants and suture materials suitable for the operated area during surgery! - 보통 인체의 각 부위별로 screw, plate, suture material의 종류 등이 정해져 있으나 실제로는 수술 중 길이나 두께, 종류에 맞춰 적절하게 대입하지 못하는 상황이 발생될 수도 있다. 그런데 그런 사실을 잘 모르고 수술을 막무가내로 진행할 경우 수술이 힘들어져 당황하게 되거나 수술 후 예상치 못한 실패로 이어지기도 한다. 그리고 인체의 각 부위별로 screw, plate, suture material의 종류가 정해져 있다고 해도 모든 부위에 다 똑같이 일률적으로 적용하는 것보다는

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3-20 수술 중 단계, C-arm 영상과 실제 환자의 해부학적 구조와의 상관 관계를 정확히 파악해라!

20. C-arm 영상화면과 실제 환자의 해부학적 구조와의 상관 관계를 정확히 파악해라! (Accurately understand the correlation between the C-arm images and the actual anatomy of a patient!) - 우리는 실제 수술 중 guide가 되는 C-arm 영상이 X-ray 화면보다 명확성이 떨어지는 순간에도, 즉 C-arm 영상으로는 해부학적 구분이 정확히 안되는 상태인데도 수술 전 환자의 X-ray 화면을 떠올리며 동일하게 대입해 보려는 경향이 있다. 그리고 각각 사람마다의 해부학적 구조가 같지 않음에도 불구하고 C-arm 영상으로 보이는 해부학적 구조가 모두 똑같을 것이라는 착각에 빠져 정확하지 못한 수술을 시행하는 경우가 있다는 것도 알게 되었다. 많은 수술을 경험하다 보니 우리가 그동안 당연히 알고 있다고 생각했던 수술 전 X-ray 사진상의 해부학적 구조가 실제로 수술을 진행하다 보면 수술 중 C-arm

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3-21 수술 중 단계, Nonunion에 대한 재수술시 항상 infection의 가능성을 잊지말아라!

21. Nonunion 부위의 인공관절수술은 가급적 피해라! (Avoid arthroplasty for the nonunion around or in the joint if possible!) - Nonunion에 대한 재수술을 시행하기 전 혈청학적 검사 상 염증 수치가 정상이라고 해도 꼭 infection에 의한 nonunion의 가능성을 염두해 두어야 한다. Nonunion의 여러 가지 원인들이 있겠지만 수술 전 혈청학적 검사상 염증 수치(CRP, C-reactive protein)가 정상이거나 1mg/dl 대로 약간 높은 정도이면서 진찰 소견 및 추가적인 정밀 검사 상으로도 infection이 의심되는 상황이 아닐 경우, 수술이 잘못되었거나(poor surgical techniques) 수술 기구상의 문제들(mechanical factors), 재활 과정 중 적절치 못한 고정 기간 등이 원인일 것으로만 생각하고 nonunion에 대한 재수술을 계획하는 경우가 많다는 것을 느꼈다

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3-22 수술 중 단계, Allograft 사용은 mechanical, structural support나 continuity를 유지시키는데에만 중점을 두어라!

22. Allograft 사용은 mechanical, structural support나 continuity를 유지시키는 데에만 중점을 두어라! (When using allograft, focus only on maintaining mechanical and structural support or continuity!) - Allograft, 특히 strut allograft는 mechanical, structural continuity를 유지시키는 데는 도움이 되나 bone incorporation이나 ligament vitalization은 잘 일어나지 않는다는 것을 깨달았다. 비록 strut allograft후에도 incorporation과 remodeling이 발생된다는 여러 연구 결과들이 있긴 하지만, 수술 중 strut allobone을 사용했을 때는 되도록 implant를 제거하지 않는 것이 좋을 것 같다고 느껴졌다. 그 이유는 strut allobone을 사용해 수술한

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3-23 수술 중 단계,Synovitis와 Bursitis가 통증의 원인일 수 있다!

23. Synovitis와 Bursitis를 적절하게 제거해라! 그래야만 통증을 줄일 수 있다. (Get rid of Synovitis and Bursitis appropriately, only then can pain be reduced.) - 관절 내, 외부의 inflammation인 synovitis와 bursitis 그리고 그 결과로 발생된 effusion의 적절한 제거가 관절 통증을 줄이는 데 중요한 역할을 한다는 것을 깨달았다. 나도 이전에는 synovium과 bursa가 관절에 대한 고유의 기능이 있으므로 제거하게 되면 수술 후 관절 기능에 좋지 않은 영향을 주지 않을까 걱정하여 심한 synovitis나 bursitis가 있어도 synovium과 bursa의 적극적인 제거를 꺼려한 적이 있었다. 하지만, synovitis와 bursitis가 1) 관절 통증의 주요 원인(Synovial inflammation increases the responsiveness of per

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3-24 수술 중 단계, 수술 중 rice body가 많이 존재한다면 fungus infection도 의심해라!

24. 수술 중 rice body가 많이 존재한다면 fungus infection도 의심해라! (If there is a lot of rice body during surgery, suspect fungus infection too!) - inflammation 수술 중 operative field상 rice body가 많이 있다면 류마티스 관절염, 결핵성 감염 외에도 fungus infection일 가능성이 있으므로, 배양 검사실에 직접 fungus infection의 가능성을 알려주고 조기에 정확한 결과를 얻을 수 있도록 push해야 빠른 결과 확인이 가능하다는 점을 깨달았다. 대부분의 외과적 infection의 원인들 중 bacterial infection이 주를 이루기 때문에, 배양 검사실에서도 배양에 상대적으로 많은 시간이 걸리고 가능성도 적은 fungal infection에 대해서는 주의 깊게 확인하지 않는 경향이 있다는 느낌을 받았다. 나도 예전에 수술 후 발생된 inf

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지금 우리 의료는 열병이 걸렸습니다!

기다렸지만 이 열병이 쉽게 낫 지 못할 것 같습니다. 저도 이 열병때문에 의료 발전에 미력하나마 도움이 되고 싶어 시작했던 마음이 사치스럽다고 느껴져 더 이상 글을 이어갈 동력을 잃었습니다. 언젠가 이 열병이 낫고 안정되면 기운차려 다시 돌아오겠습니다. 얼마 지나지 않아 열병이 낫고 아픔도 사라지겠지요. 열꽃은 남겠지만.... 조만간에 반가운 마음으로 다시 뵙겠습니다....

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