그레이브스병(E05.0) 40대 18대 질병수술비 부지급 건 보상사례

안녕하세요, 진명손해사정 대표 손해사정사 이신우입니다. 오늘은 갑상선기능항진증으로 갑상선 전절제술을 시행 후 약관상 40대, 18대 질병수술비 분쟁이 발생한 사례를 소개해드리려고 합니다.

사고 경위 고객님의 경우 갑상선 전절제술(이하 '1차') 후 당일 회복 중 급성 출혈 소견으로 응급 지혈 수술(이하 '2차')을 받으셨습니다. 진단명 그레이브스병(E05.0) 수술명 갑상선 전절제술, 응급 지혈 수술 쟁점사항 2차 수술이 40대, 18대 질병수술비에 해당하는지 여부 보험사는 1차는 그레이브스(E05.0)진단 하 시행한 것으로 40대, 18대 질병수술비에 해당하여 전액 지급하였으나, 2차는 출혈로 인한 지혈을 위한 것으로 해석하여 일반 질병수술비를 지급함으로써 분쟁이 발생하였습니다.

회사는 부지급을 하기 전에 주치의 소견을 징구하였는데요. 이때 주치의 소견은 '그레이브스병의 치료에도 해당되고, 지혈목적의 치료에도 해당된다'라고 나왔고, 이후 보험사는 제3자 의료자문을 요청하였으나 고객...

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