뇌혈관질환 진단비, 영상 CD 냈더니 '노화'라며 거절당하셨나요?

두통이나 어지럼증으로 병원을 방문했다가 뇌 MRI에서 예상치 못한 뇌혈관질환 진단을 받고, 진단비를 청구했더니 보험사에서 영상 CD를 제출하라 연락이 오는 경우가 많다. CD를 복사해 제출한 뒤 돌아오는 답변은 “노화로 인한 자연스러운 현상”이나 “만성 뇌혈관 변화”로 보상에서 제외된다는 통보일 때가 많다. 이러한 억울함은 다수의 사례에서 공통적으로 제기되며, 본문은 이 문제의 원인과 돌파구를 명쾌하게 설명한다.

병원 주치의는 환자의 증상과 MRI를 종합해 뇌혈관질환 질병코드(I코드)로 진단서를 작성했을 가능성이 크다. 하지만 보험사 심사팀은 진단서만으로 판단하지 않으며 제출된 영상 CD를 의료자문에 넘겨 방어막을 세운다. 뇌에는 미세 혈관이 많고 나이가 들면서 막히거나 경화되는 현상이 나타나는데 이를 소혈관질환, 대뇌 백질변성, 만성 허혈성 변화 등으로 부르는 것이 일반적이다. 보험사 자문은 이 점을 집중적으로 다룬다. 노인층에서 흔한 단순 퇴행성 병변으로 간주해 질병이 아니라 백질변성(G31.84)으로 봐야 한다고 주장하는 경우가 많다.

그러나 나이가 들어 생긴 뇌혈관 변화가 반드시 보상을 받지 못하는 것은 아니다. 보험사는 만성, 노화를 근거로 면책을 주장하는 숨겨진 함정을 쓰지만, 단순히 MRI상 백질변성이나 미세출혈 흔적만으로 G코드를 정당화하는 것은 옳지 않다. 해당 병변이 두통, 어지럼증, 인지기능 저하 등 신경학적 증상을 유발했다면 질병(뇌혈관질환)으로 인정되어 보상 대상이 될 수 있다. 다만 이를 입증하기 위한 자료 준비가 필요하다.

대처법으로는 첫째, 뇌 MRI 판독지의 소견을 정확히 파악하고 Small vessel disease 등 병태를 확인할 것. 둘째, 임상 증상과 영상 소견 간의 의학적 인과관계를 증명할 것. 셋째, 보험사의 불리한 의료자문에 섣불리 동의하지 말 것. 넷째, 주치의 진단이 KCD 코딩 지침에 부합함을 뒷받침하는 자료를 준비할 것. 전문 손해사정사의 도움을 받으면 영상 판독지 분석과 관련 판례 적용 등을 통해 객관적이고 논리적인 손해사정서를 제시해 면책 주장을 깨고 정당한 보상을 이끌어낼 수 있다.

보험사로부터 영상 제출을 요구받았거나 거절 통보를 받아 막막한 상황에서는, 혼자서 의학적·법리적 다툼을 벌이기보다는 전문 손해사정사나 법률 전문가의 조력을 받는 것이 바람직하다. 전문 손해사정사는 영상 분석부터 서류 작성, 판례 적용에 이르는 과정을 체계적으로 정리해, 잘못된 면책 주장을 바로잡고 보상을 확보하는 데 도움을 준다. 더불어 법적 문제는 반드시 전문 자문을 통해 확인하길 권하며, 일반적인 법률 정보로 대체될 수 없는 구체적 조언이 필요하다는 점을 명확히 한다.