안녕하세요. 보험 약관의 해석과 의학적 근거로 의뢰인의 정당한 권리를 찾아드리는 권성현 팀장입니다.
많은 분들이 "의사가 암(C15)이라고 진단서를 써줬는데, 보험사에서 왜 제자리암(D코드)이라며 보험금을 깎나요?" 라고 억울함을 호소하십니다.
오늘은 그 분쟁의 원인과 해결책을 명확히 정리해 드립니다. C15 코드 진단인데도 왜 인정하지 않을까?
왜 진단서에 식도암(C15)이 적혀있는데 보험회사에서는 일반암 진단비를 지급할 수 없다고 할까요? 가장 큰 이유는 '임상 의사의 진단'과 '보험사의 병리적 기준' 사이의 간극 때문입니다.
주치의 : "종양의 위치, 환자의 상태, 예후를 종합하여 악성(C15)으로 진단합니다. 보험사 : "오직 조직검사결과지를 통해 진단합니다" 보험사는 약관상 '암'의 정의가 병리학적 소견을 바탕으로 한다고 주장하며, 조직검사지상 침윤이 깊지 않으면 C15 코드조차 무시하고 소액암(제자리암)으로 삭감 지급하려 합니다.
보험사가 제자리암을 주장하는 3가지 이...
