[Case 04] "빈 통인 줄 알았다": 포모사 플라스틱 염소 누출 사고

착각의 함정과 본질적 안전설계의 중요성 작업의 임의 변경과 압력 설계의 중요성 밸브하나로 날라간 공장 68억 목 차 INTRO 1. Fact check (사건 개요) 2.

Depth Analysis: 엔지니어링 및 시스템적 원인 분석 (4M) 3. LOPA: 방호계층 분석 4.

결론 밎 제언 5. 맺음 포모사 플라스틱 공장 1.

Intro: 사고 요약 사고 개요: 2020년 12월 3일 오후 2시 30분경 - 미국 텍사스주 포인트 컴포트(Point Comfort) 포모사 플라스틱(Formosa Plastics) 공장 - 염소 용기 교체 작업 중 독성 가스 누출 피해 규모: 작업자 1명 중상 (호흡기 손상으로 인한 긴급 후송) "무게를 재지 않는 믿음은 도박입니다." 작업자는 1톤짜리 염소 용기가 비어있다고 확신하고 배관을 풀었지만, 그 안에는 치명적인 독성 가스가 절반 넘게 남아있었습니다.

확인되지 않은 '가정(Assumption)'이 어떻게 베테랑 작업자를 위협했는지 분석합니다. ...