제주 손해사정사의 정밀한 상담

제주 지역의 손해사정 현장에서 접하는 보상 분쟁 사례 중 하나를 소개한다. 병원 진료 전 사망으로 정밀 검사를 받지 못한 경우에도 급성심근경색 진단비를 전액 수령한 의미 있는 판결로, 약관 해석의 한계를 바로잡은 사례다. 망인은 자택에서 갑자기 쓰러져 응급실로 이송되었으나 도착 전에 사망했고, 시체검안서상 사인은 추정 급성심근경색이었다. 유가족은 보험금 청구를 제기했고, 보험사는 약관상 진단 확정이 심전도나 혈액검사 등으로 이루어져야 한다며 지급을 거절했다.

재판부는 사망으로 인한 검사 불가를 이유로 진단 확정을 요구하는 해석을 배척했다. 먼저 약관의 합리적 해석 원칙을 들어 작성자의 불이익을 최소화해야 한다고 보았다. 급성심근경색은 발병 즉시 사망 위험이 크기 때문에, 살아남은 경우에만 지급하고 즉사한 경우는 제외한다는 식의 형식적 해석은 보험의 취지에 반한다고 판단했다.

또한 사후 검사와 정황 증거를 인정했다. 망인을 검안한 의사가 사후에 실시한 심장 효소 Troponin-I 양성 반응과 심낭 내 출혈 소견을 심근경색으로 뒷받침하는 충분한 의학적 근거로 삼았다. 생전의 정밀 검사는 아니지만, 현 상황에서 사망 원인이 심근경색임을 뒷받침하는 근거로 충분하다고 봤다.

더불어 기왕증과 위험 요인을 종합적으로 고려했다. 망인이 평소 가슴 통증을 호소했고 건강검진에서 고혈압 및 이상지질증질환 의심 판정을 받았던 점 등을 반영해 급성심근경색으로 사망했다는 점에 합리적 의심의 여지가 없다고 판단했다. 이로써 급성심근경색 진단비를 전액 지급하는 방향으로 결정되었다.

해당 판결은 병원 이송 전 사망 등으로 진단 확정 자체가 어려운 상황에서도, 형식적 약관 해석을 넘어 정황 증거와 의학적 소견을 종합적으로 고려해야 한다는 교훈을 남긴다. 보험금 청구를 고려하는 유가족과 보상 분쟁을 다루는 현장 관계자들에게 중요한 사례로 남아 있다.