고령 손해사정인의 현명한 상담

경북 고령 지역의 보상 권익 지킴이인 고령 손해사정사이자 부광 손해사정사의 설명에 따르면 심혈관 질환이나 만성 질환으로 장기 입원 중인 환자들이 자주 맞닥뜨리는 쟁점은 보험사의 급성심근경색 진단비 거절과 입원료 면책기간 적용이다. 최근 대구지방법원 서부지원(2023. 5. 31. 선고 2019가단70787)에서는 보험사가 지급을 거절했던 급성심근경색 진단비와 추가 입원급여금을 유가족이 받아낸 부책 사례가 있었다. 고령 지역 주민들 가운데 유사한 분쟁에 휩싸인 이들이 있다면 이 판결의 핵심 내용을 주목할 필요가 있다.

대구지법 서부지원 2019가단70787 판결의 배경은 진단비 거절과 입원비 면책보험에 대한 문제였다. 가입자 A씨는 당뇨, 고혈압, 뇌경색 등 성인 8대 특정질환으로 장기간 입원 치료를 받고 있었으며 치료 중 심정지로 급성심근경색 진단을 받았음에도 보험사는 확진으로 보기 어렵다며 진단비를 거절했고, 입원비 또한 120일 한도 초과와 180일 면책기간을 내세워 지급을 중단했다.

법원의 판단은 의학적 기록과 의료 감정을 토대로 내렸는데, 진단비 인정 부분에서 심장효소 수치 상승과 심전도 변화, 흉통 호소 등의 기록이 분명하므로 약관상 급성심근경색 진단이 확정되었다고 보아야 한다고 판단했다. 결과적으로 진단비 2,250만 원이 인정되었고, 입원비의 경우 기존 질환 뇌경색이나 신부전의 면책기간 적용은 정당하나 급성심근경색 및 심폐소생술 후유증으로 인한 입원은 기존 질환과 다른 질병에 해당하므로 면책기간 없이 입원비를 지급해야 한다고 보았다.

최종 판결은 진단비와 입원비를 합산해 약 2,430만 원을 지급하도록 확정했고, 법원은 보험사에 급성심근경색 진단비 전액과 추가 입원료, 지연손해금까지 지급하라는 결정을 내렸다. 이 판결은 진단의 확정성과 입원사유의 구분, 면책기간의 적용 범위를 재해석하는 중요한 사례로 남게 되었으며, 유사한 분쟁에 직면한 이들에게 사실관계와 증거의 중요성을 강조한다.