수원 손해사정의 현명한 상담

사건의 핵심은 직장 유암종(신경내분비 종양)의 암 진단비 지급 여부를 둘러싼 분쟁과 그 대응이다. 원고는 검진 중 직장 유암종이 발견되어 절제술을 받았고, 병리 전문의는 이를 악성 신생물(C20)로 진단했다. 그러나 보험사는 종양 크기가 1cm 미만이고 조직 침윤이 없으며 예후가 양호한 경계성 종양(D37)이라 암으로 보지 않는다는 사유로 지급을 거절했다. 다수의 임상소견보다 병리 보고서상의 ‘C20’ 진단이 암으로 확정되는 기준이라는 점이 문제의 쟁점으로 제시되었다.

법원의 판단은 보험사 주장을 차례로 반박하며 암 진단비 전액과 지연이자 지급을 명령했다. 먼저 암의 확정은 병리 전문의의 판단에 따른다는 점이 강조되었고, 임상의의 단순 소견보다 병리 보고서의 진단이 법적 효력이 크다. 이어 작성자 불이익의 원칙이 적용되어, 모호한 표현으로 남은 ‘침윤파괴적 증식’ 조건이 고객에게 유리하게 해석될 수 있다고 보았다. 악성 세포의 존재 자체만으로도 암으로 보아야 한다는 해석이 받아들여진 셈이다.

또한 KCD(한국표준질병사인분류)의 기준도 중요한 근거로 활용되었다. 제7차 개정 KCD에 따르면 상세불명의 직장 유암종(신경내분비 종양 1등급)이 명백히 악성(M8240/3)으로 분류되므로 보험사 측의 암 여부 판단에 있어 법적으로 불리한 해석이 된다. 이로써 보험사 지급 거절의 합리성이 약화되고, 암 진단비의 전액 지급이 확정될 여지가 커졌다. 이 사례는 직장 유암종처럼 임상 소견과 병리 소견이 충돌하는 경우에도 병리 보고서의 기준을 중점적으로 해석해야 한다는 점을 시사한다.