사건의 배경은 평범한 사고가 불러온 전신 마비로 이어진 점에 있다. 원고 A님은 2021년 계단에서 미끄러져 머리를 데크에 부딪히며 경추가 골절되고 척수가 손상되어 강직성 사지마비라는 중대한 결과를 맞았다. 의학적 장해지급률은 무려 90%에 달했고, A님은 가입해 둔 보험사에 상해고도후유장해 보험금과 매월 지급되는 생활자금을 청구했다. 그러나 보험사는 이를 전액 지급하지 않았다.
보험사 측은 기왕증이 존재한다는 이유로 보험금의 반감을 주장했다. 사고 후 검사에서 후종인대골화증이 발견되었고, 이를 바탕으로 “이 질환이 없었다면 이렇게까지 마비되진 않았을 것이다. 기왕증 기여도가 50%이므로 약관의 감액 규정에 따라 보험금의 50%만 지급하겠다”고 주장했다. 제시된 금액은 약 2억 원대였고, 원고가 청구한 금액은 약 4억 3천만 원에 달했다.
법원의 판단은 분명했다. 장해가 없었다면 깎을 수 없다는 원칙을 확인하며, 보험사의 감액 주장을 차례로 반박했다. 우선 ‘기왕증’과 ‘기왕장해’는 다르다고 보았다. 사고 전 경추 관련 질환으로 치료받은 병력이 없던 점, 단순히 질환의 소인이 있었다는 사실만으로 이미 장해 상태로 간주할 수 없으므로 이를 근거로 보험금을 깎는 것은 부당하다고 판단했다. 또한 설명의무 위반도 문제로 삼았다. 감액 규정이 기왕증을 대상으로 한다 해도, 보험사가 이를 상세히 설명했는지 여부가 중요하다고 보았고, 상해보험에서 기왕증을 이유로 보험금을 깎는 내용은 소비자의 권리를 심각하게 제한하는 중요한 내용으로 다루어져야 한다고 지적했다. 설명되지 않은 약관은 계약의 내용으로 주장될 수 없다고 판단했다.
결과적으로 법원은 보험사가 감액하려던 금액을 전부 지급하라는 판결을 내렸다. 총액은 4억 3,640만 원에 지연손해금을 포함해 전액 지급하라는 명령으로 종결되었다.
원문 링크 : 서대문구 손해사정의 세밀한 상담
