직장에서 발견된 0.2cm x 0.15cm 크기의 직장 유암종(신경내분비 종양) 보상 분쟁은 일반암 진단비를 넘어 중대한 암(CI) 보험금의 지급 여부가 핵심 고비로 제시됩니다. 원고 A씨의 경우 병리 검진에서 신경내분비 종양(NET G1)으로 확인되었고 주치의는 직장의 악성 신생물(C20)로 진단했습니다. 그러나 보험사는 이를 경계성 종양으로 보아 일반암 진단비는 일부 지급하되 CI 보험금은 “악성 종양이라도 크기가 작고 주위 조직 침윤파괴적 증식이 없다”는 이유로 전액 지급을 거절했습니다.
1심 재판부는 일반암 진단비에 대해서는 가입자 편으로 인정했으나 CI에 대해서는 위와 같은 이유로 기각했습니다. 다만 CI를 악성 종양의 본질적 특성인 침윤파괴적 증식의 여부로 판단하는 해석에 한계가 있다는 점은 명확히 제시되지 못했습니다.
항소심 재판부는 반전의 해석으로 CI 보험금 전액 지급을 명령했습니다. 핵심은 약관의 “침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성 종양”이라는 정의가 결과를 요구하는 것이 아니라 악성세포가 가진 고유한 성질을 설명한 것에 불과하다고 보았다는 점입니다. 즉, 악성세포로 진단되었다면 그 자체로 침윤파괴적 특성을 가진 것으로 간주될 수 있으며 추가 증거가 없어도 중대한 암으로 볼 수 있습니다. 보험사는 특정 크기나 병기를 기준으로 CI를 인정해야 한다는 가정 아래 해석하려고 했으나, 약관에 명시적 수치가 없다면 작성자 불이익 원칙에 위배된다고 판단했습니다. 점막하층까지 침범한 점에서 실질적으로 주위 조직으로의 침윤이 인정될 여지가 충분하다는 점도 인정되어, 크기가 작다는 이유만으로 CI 보험금을 거절할 수 없다는 결론에 이르렀습니다.
원문 링크 : 여주 손해사정의 명백한 상담
