안녕하세요, 진명손해사정 대표 손해사정사 이신우입니다. 오늘은 고지의무 위반으로 계약이 해지되고 인과관계 있음으로 보험금이 부지급되었지만, 고지위무 위반이 아님을 입증하여 보험금 지급 및 계약 유지된 사례를 소개해 드리려고 합니다.
간편건강보험의 청약서상 질문하는 사항은 회사마다 조금 상이하지만 대체로 3개월 내 입원, 수술, 추가검사(재검사) 필요소견이 있는지를 서면으로 물어보고 있습니다. 고객님의 경우 보험 가입 3개월 전 병원에 내원하여 CT촬영을 하시고, 3개월 뒤 f/u를 하기로 예정되어 있었는데요.
보험사는 이를 추가검사(재검사)로 해석해서 고지의무 위반으로 계약을 해지하고, 인과관계 있는 사항으로 보험금을 부지급 하였습니다. 고객님의 의무기록지를 상세히 검토해서 아래와 같이 주치의 선생님께 소견서를 징구하고, 관련 판례를 뒷받침하여 손해사정서를 작성 및 보험금을 청구함과 동시에 계약이 해지되지 않고 유지되는 것을 주장하였습니다.
(소송에서는 보험금 청구소송과 계약자지위 ...
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