의료기록에서 SOAP 란 무엇일까? 간단한 진료 기록 요소들

치과에 가거나 병원에 가면 처음 의사를 만났을 때 여러가지 질답이 이루어지면서 의료기록을 작성하게 됩니다. 의사와 대화를 하면서 어떤 점이 불편하고 혹은 개선하고 싶은지 어디가 아프고, 어떤 증상이 있는지를 얘기하게 되죠.

이 때, 의사는 어떤 것들을 기록하고 있을까요? 서울치대졸업, 서울대치과병원 치과교정과 전문의, 치과교정학 박사가 직접 100% 작성하는 블로그를 읽고 계십니다.

흔히 '차트 (chart)' 라고 하는 의무기록지는 의료기관에서 10년간 보존해야 합니다. 의무기록에는 진료기록, 간호기록, 행정기록 등을 모두 포함합니다.

그리고 기본적으로 이러한 서류는 작성 완료 후 서명(혹은 전자서명)을 하게 되어 변경할 수 없게 하거나, 변경시 이전 기록이 남아있게 해야 합니다. 이렇게 중요한 기록은 사실 '정해진' 기록 방법이 딱 하나 존재하는 것이 아니라, 의사에 따라서, 치료나 진료 종류에 따라서, 병원 등 기관에 따라서, 전문 분야에 따라서 조금씩 다를 수 있습니다.

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