[와글와글 플러스] 의료기관 '가짜 진료' 집중 단속

거짓 청구로 인한 건강보험 재정 누수액은 연평균 약 96억 원에 달하는 가운데, 보건복지부가 의료기관의 건강보험 거짓청구를 막기 위한 기획조사를 시작한다. 이번 조사는 병의원 등 의료기관을 대상으로 하여, 실제로 존재하지 않는 진료비를 청구하거나 근무하지 않은 의사가 근무한 것처럼 속여 청구하는 행위 등을 집중적으로 점검하는 것을 목적으로 한다.

이달부터 사전 준비를 거쳐 이르면 8월부터 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용해 본격적인 단속에 돌입할 예정이다. 대상은 의료행위 건수를 부풀려 부당 이득을 취하거나 보험재정에 손실을 야기하는 모든 행위로, 거짓 청구의 유형과 범위에 대해 광범위한 점검이 이뤄진다.

구체적으로는 하지도 않은 진료비를 청구하거나, 의사 면허가 없는 인력이 진료를 한 것처럼 허위로 기록해 청구하는 등 다양한 부당청구가 포함된다. 의료기관의 기표나 기록상의 차이를 통해 실제 진료의 존재 여부를 확인하고, 시스템상 부당청구 의심건을 선별해 현장 확인으로 이어지게 된다. 이러한 절차는 심사평가원과 보건당국 간의 협업 하에 진행되며, 위반 시의 제재도 명확히 규정되어 있다.

적발될 경우의 처분은 엄격하다. 의료행위 건수를 부풀려 부당 이득을 취한 경우에는 최대 1년간의 업무정지 처분이 가능하고, 부당 이득의 규모에 따라서는 최대 5배까지 과징금을 부과할 수 있다. 이번 기획조사는 재정 누수를 줄이고 건강보험의 지속 가능성을 높이기 위한 근본적 차원의 대책으로 기능한다. 또한 제도적 보완과 관리 체계 강화가 병행되며, 향후 유사한 불법 행위에 대한 억제 효과를 기대한다.