[보험정보] 대학병원 진단도 무시? 보험금지급 거절 수단이 된 ‘의료자문’의 실태와 대처

보험금 지급 거절의 주요 원인으로 의료자문이 거론되며, 지난해 접수된 보험 관련 피해구제 신청은 930건에 달했고 이 중 85.8%가 보험금 지급 거절에 따른 분쟁으로 나타났습니다. 구체적 사유를 보면 주치의 진단 및 치료 불인정이 67.4%로 가장 많고, 약관 적용 이견 20.7%, 손해액 이견 9.0% 순입니다. 이 과정에서 의료자문이 흔한 무기로 활용된 사례도 많아졌습니다.
의료자문 제도는 환자를 직접 진료한 의사의 진단이 적절한지 제3의 전문의에게 서면으로 의견을 구하는 절차로, 원래는 보험사기의 적발이나 객관적 심사를 위한 목적이었습니다. 그러나 이 제도가 고액 보험금의 지급을 방지하는 수단으로 남용되며 문제의 핵심으로 부상했습니다.
대학병원 진단에 대한 거절 비율도 높습니다. 종합병원급 이상에서 38.5%, 병원급 31.3%, 의원급 30.2%로 나타나, 국내의 권위 있는 대학병원 소속 전문의의 진단이 오히려 거절당하는 사례가 가장 많았습니다. 서면 자문만으로 대학병원 진단을 뒤집는 경우가 늘어난 셈이므로 진료 현장과 상관없는 판단이 문제로 지적됩니다.
실제 사례로는 한 소비자가 대학병원에서 MRA 검사를 받고 뇌졸중 진단을 청구했지만, 협착 여부가 유의미하지 않다는 이유로 지급이 거절되었습니다. 심지어 의료자문 동의서를 제출하기까지 보험금 심사 절차를 무기한 중단하는 갑질이 있었던 것으로 전해집니다.
고액 청구일수록 보험사의 태도가 급변하는 경향이 뚜렷합니다. 고액 보험금 청구의 경우 평균 1,618만 원이 지급 거절 혹은 미지급으로 남는 사례가 많았고, 1,000만 원 이상 3,000만 원 미만 구간의 건이 가장 많았습니다. 암 진단비나 뇌·심장 질환 진단비 등 대규모 금액의 지급 시 의료자문 카드를 자주 활용하는 모습이 나타났습니다.
현재 내부통제 기준은 2021년 제정되었으나 실제 적용에 있어 제한이 없어 사실상 실효성이 낮다는 지적이 제시됩니다. 한국소비자원은 양대 보험협회에 의료자문 내부통제 기준의 실효성을 높이고 구체적 대안을 마련할 것을 강력히 요청할 예정이라고 밝혔습니다.
대처 방법으로는 무조건 동의하지 말고 이유를 문서로 요구하는 것이 중요합니다. 또한 동시감정 제도를 활용해 제3의 의료기관에서 재판정을 받는 것이 유리할 수 있으며, 부당한 행위가 지속될 경우 한국소비자원이나 금융감독원에 민원을 제기하는 절차를 이용해야 합니다.보험료를 성실히 납부한 소비자들이 아플 때 unfair하게 대우받지 않도록 제도가 공정하게 개선되길 바라는 마음이 커지고 있습니다.