"대학병원 진단도 못 믿겠다?"…보험사의 황당한 의료자문

보험금 지급 거절이 잦은 주요 원인으로 주치의의 진단·치료 불인정이 지목된다. 대학병원에서 뇌졸중 진단을 받았어도 보험금이 나오지 않는 사례가 많고, 의료자문 동의를 요구한 뒤 응답하지 않으면 심사를 사실상 중단하는 방식이 나타난다. 예를 들어 뇌졸중 진단보험금을 청구한 A씨 사건에서 유의미한 혈관 협착이 확인되지 않는다는 이유로 지급이 보류되었다. B씨의 경우 항암치료를 위한 수술비 청구가 “암을 직접 치료하는 수술이 아니다”라는 이유로 거부되었다. 이처럼 약관 해석 차이뿐 아니라 의료자문 과정에서의 갈등이 지급 거절의 큰 요인이 된다.

실손보험 분쟁이 꾸준히 이어지는 가운데, 한국소비자원이 지난해 접수한 보험 관련 피해구제 신청 930건 가운데 85.8%가 지급 거절과 관련된 분쟁으로 나타났다. 지급 거절 사유 중 주치의 진단·치료 불인정이 67.4%로 가장 많고, 약관 해석 차이 20.7%, 손해액 이견 9.0% 등이 뒤를 이었다. 특히 538건의 주치의 진단 불인정 사례 가운데 70.1%는 의료자문을 둘러싼 갈등에서 비롯됐다. 또 의료자문은 주로 종합병원이나 의과대학 부속병원 전문의가 담당하는 경우가 많아 소비자의 불만이 커진다.

보험사가 의료자문을 이유로 지급을 거절하거나 지연하는 사례도 상당한 금액에 이른다. 평균 지급 거절 금액은 약 1618만원으로 집계된다. 전문가들은 의료자문 요구가 있다고 해서 무조건 수용하거나 포기할 필요는 없다고 조언한다. 먼저 자문 필요성의 사유와 검토 내용, 자문에게 제공되는 자료를 구체적으로 설명받아야 한다. 현행 내부통제기준에 따르면 보험사는 이러한 설명 의무를 진다. 주치의 소견을 보완할 수 있는 진단서나 추가 소견서를 제출하는 것도 방법이다. 의료자문은 예외적 절차이므로 왜 기존 진단을 인정하지 않는지에 대한 명확한 근거 제시를 요구할 필요가 있다.

의료자문 결과가 나왔다 해도 최종 결정은 아니다. 이의가 있을 경우 제3의 전문의 재감정을 요구할 수 있으며 비용은 보험사가 부담한다. 또한 의료자문 결과만을 근거로 지급을 거절하거나 지연하는 것은 내부통제기준 취지에 어긋난다. 분쟁이 해결되지 않을 경우 1372소비자상담센터나 피해구제 절차를 활용하는 것이 바람직하다. 고액 비급여 치료를 받기 전 지급 기준을 확인하고, 자문 요청 시에는 사유와 질의 내용을 꼼꼼히 살펴야 한다. 결과에 이의가 있을 경우 재감정을 적극 요구하는 것이 필요하다.