[전문가 칼럼] 보험사∙환자 간 계속되는 분쟁...위장관기질종양(GIST) 진단 문제

[전문가 칼럼] 보험사∙환자 간 계속되는 분쟁...위장관기질종양(GIST) 진단 문제 최윤근 손해사정법인 더맑음 대표 [email protected] 등록 2025.05.19 15:32:40 [사진=셔터스톡] (조세금융신문=최윤근 손해사정사) 위장관기질종양(GIST)에 대한 질병분류코드 적용 차이로 인해 보험금 지급에 큰 차이를 보이면서, 환자와 보험사 간의 분쟁이 잦아지고 있다. 의료기관별로 서로 다른 코드가 적용되는 가운데, 보험사의 지급 기준 또한 일관되지 않아 소비자들의 혼란이 커지고 있다.

<사례> A씨는 대학병원에서 위내시경 중 종양이 발견돼 수술을 받았다. 수술 후 조직검사에서 위장관기질종양(GIST)으로 확진됐고, 담당의사는 한국표준질병사인분류(KCD) 상 경계성종양에 해당하는 'D37.1' 코드를 진단서에 기재했다.

이에 따라 보험사는 A씨에게 ‘경계성종양 진단비’만을 지급했다. 반면, 동일한 질환으로 다른 대학병원에서 진료받은 B씨는 진단서에 **위암을...