(제2019-5호)임상의사의 방광암 진단에 따른 보험금 지급 여부

(제2019-5호)임상의사의 방광암 진단에 따른 보험금 지급 여부 쟁점 암 진단의 주체는 누구인가? 임상의 vs 병리의 가입 이후 변경된 한국표준질병사인분류에서 암이 아니라면?

결정내용 임상의사의 진단도 병리 전문의사가 실시한 조직병리검사 결과를 토대로 한 것이라면 암으로 볼 수 있다. 보험 체결 당시 고시된 한국표준질병 사인분류에 따라 암의 범위를 정하되, 보험 계약 체결 당시 악성 신생물로 보지 않던 것이라도 보험사고 발생 시점을 기준으로 변경된 한국표준질병사인분류표에 보험되면 악성 암으로 보아야 한다.

사유 임상의사의 진단이 병리학적 진단으로 인정할 수 없다면, 피보험자를 치료한 임상의사의 진단서는 암의 진단 확정으로 볼 수 없고, 병리전문의에게는 진단서를 발급받기 어려워 현실적으로 보험청구권을 입증 할 수 없다. 따라서 대법 판례에 비추어 임사의사의 진단도 병리 전문의사가 실시한 조직병리검사 결과를 토대로 한다면 보험약관에서 정한 병리학적 진단에 해당할 수 있다.

보험약관 상...