(제2009-31호)견관절 석회성 건염에 대한 체외 충격술이 보험약관 수술분류표상 충격파에 의한 체내 결석 파쇄술에 해당되는지 여부 쟁점 견관절에 석회성 건염으로 시행한 체외충격파 파쇄술이 보험약관에 정한 수술분류표상 해당있는 수술인지 여부 결정내용 충격파에 의한 체내 결석 파쇄술의 대상은 비뇨기계에 발생한 결석으로 한정해서 해석할 수 없으며 보험약관에도 수술분류표에 충격파에 의한 체내 결석 파쇄술을 2종 수술로 규정하고 있어 체외충격파 파쇄술은 수술로 볼 수 있음으로 수술급여금을 지급할 책임이 있다. 사유 보험약관상 수술의 정의 결석 발생 부위 및 결석의 의학적 정의를 두고 있지 않아 비뇨기계에 발생한 결석으로 한정하여 해석할 수 없다.
신청인 의료자문에 대한 소견서상 견관절 석회석 건염은 체내 결석이 범주에 포함된다고 밝히고 있으며, 피신청인의 의료자문 역시 석회 침착은 넓은 범위에서 결석의 일부로 볼 수 있다고 명시하고 있다. 보험약관의 수술분류표에서 충격파에 의한 체내 결석 ...
#
분쟁조정사례
#
석회성건염원인
#
체외충격파결석파쇄법
