가벼운 어지럼증이나 두통으로 뇌 MRI를 받았고 만성 열공성 뇌경색 소견이 나왔더라도, 보험사는 이를 일반적인 급성 뇌경색의 I63 코드가 아니라 후유증인 I69 코드로 해석하려는 사례가 많습니다. 의사 진단서는 I63 코드를 제시하더라도, 보험사 심사팀은 “증상이 없으면 무증상이며, 후유증으로 봐야 한다”고 주장하며 지급을 거절하는 경우가 흔합니다. 이와 같은 상황에서 환자 입장에선 억울함이 크지만, 보험금 수령 여부는 객관적인 근거와 해석의 차이에 좌우됩니다.
판례와 의학적 근거를 통해 보면, 과거 하급심 법원은 뇌경색 후유증이 없었던 경우에도 I69 코드를 부여할 수 없다고 보지 않았고, 진구성 뇌경색이나 증상이 없는 무증상 열공성 뇌경색 소견에도 I63 코드를 인정한 사례가 존재합니다. 국제적으로도 미국뇌졸중학회의 정의는 국소적 신경학적 증상이 없어도 뇌경색 자체를 뇌졸중의 범주로 보며, 질병분류 지침 역시 증상의 유무에 따라 코드가 달라지지 않는다는 원칙을 제시합니다. 따라서 보험사의 자의적 해석에 의존하기보다 객관적 의학 근거를 바탕으로 진단코드의 적합성을 검토하는 것이 필요합니다.
억울한 지급 거절이 이어질 때는 객관적인 입증이 정답으로 작용합니다. 무증상 열공성 뇌경색 분쟁 시에는 뇌 MRI 판독지의 열공성 경색 소견을 명확히 확인하고, 주치의 소견을 통해 해당 병변에 대한 I63 진단의 타당성을 확보하며, 미국뇌졸중학회 기준 등 의학적 근거를 제시하는 것이 중요합니다. 또한 유사한 사례에서 소비자가 승소한 법원 판례 및 분쟁조정례를 대조하여 근거를 강화할 필요가 있습니다.
전문 손해사정사의 역할은 일반인이 보험사의 까다로운 의학적·법리적 주장을 혼자 반박하기 어렵다는 점에서 크게 돋보입니다. 영상 판독지 분석부터 관련 판례 적용까지 객관적인 손해사정서를 통해 약관 해석의 모순을 짚어내고 정당한 보상을 이끌어내는 데 힘이 됩니다. 만성 열공성 뇌경색 소견으로 진단비 청구를 고민 중이거나 지급 거절 통보를 받고 답답한 상황이라면, 전문가의 객관적인 시선으로 서류를 검토받아 보시는 것을 권장합니다. 다만 구체적인 법적 문제는 전문 손해사정사 또는 변호사와 상담하는 것이 바람직하며, 본 글은 일반적인 정보 제공에 그친다는 점을 유의해야 합니다.
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