얼마 전 영상의 연락으로 전해진 사연은 난소암 재발과 후복막 전이(C78) 상황에서 보험사와의 분쟁이 어떻게 전개되었는지에 관한 이야기다. 초기에는 소액암 분류 상품의 정해진 금액만 받고 완치로 간주됐으나, 암이 재발하고 후복막으로의 전이가 확인되면서 일반암 보험금 지급 여부가 쟁점으로 부상했다. 대법원 판례(2023다250746)는 설명의무 위반 시 일반암 지급이 타당하다고 보았지만, 보험사는 C78은 판례에 없다는 논리로 1,200만 원 지급을 거부했다. 손해사정사로서의 핵심은 이 돈의 전액 환수를 위한 절차를 끝까지 파고드는 과정에 있다.
1차 대응으로 보험사는 조직검사 부재와 CT 진단만으로는 암으로 인정될 수 없다는 입장을 고수했다. 의무기록과 차트를 면밀히 분석한 결과, 의료자문에서 CT 영상만으로도 암 진단이 타당하다는 결론이 나오자 보완 절차가 진행되었고, 의료적 쟁점은 정면 돌파됐다. 이어 보상 현장 체크리스트를 통해 진단서상 C78 코드 명시 여부, 무리한 의료자문 여부, 원발부위 기준 조항 누락 여부, 재청구를 위한 의학적·법리적 근거 여부가 점검되었다.
2차 대응은 법리적 억지에 대한 반박으로 이어졌다. 림프절 전이가 주로 다루어진 판례의 한계를 넘어 C78도 설명의무의 적용 대상이라는 점을 법 원칙과 판례 취지로 명확히 제시했다. 그 결과 1,200만 원 전액이 피보험자 통장에 입금되었다. 손해사정사의 해결 전략은 크게 세 가지로 요약된다. 보험사의 불합리한 법리 해석에 대한 판례 정면 반박, 입증 책임의 법적 근거를 명확히 고지, 억지 주장을 깨뜨릴 보정서를 작성하는 것. 현실은 재발과 전이라는 암담한 상황 속에서도 정당한 근거가 마련되면 권리 찾기가 가능하다는 점이 강조된다.
전문가의 조언은 포기하지 않는 자세와 근거 있는 반박의 중요성에 초점을 둔다. 보험사의 억지 논리에 대응하려면 법리와 의학적 근거를 모두 갖춘 보정서가 필요하며, 지금 즉시 전문가와의 상담으로 권리 회복에 나서는 것이 권장된다고 제시된다. 주의사항으로는 특정 사건의 성공사례를 일반화하는 정보 제공의 한계와, 개별 사안의 보상 자문은 전문 손해사정사와의 상담을 통해 진행되어야 한다는 점이 명시된다.
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