"선생님, 아들이 림프절까지 전이됐는데 소액암만 나온대요." 한 의뢰인 어머니의 울먹임은 충격이었다. 전이암은 입증 서류 하나로 보상 결과가 완전히 달라지기도 하기에, 전문 손해사정사의 비법이 핵심으로 여겨졌다. 오늘은 실제 사례를 바탕으로 그 방법을 확실히 정리한다.
2 0대 안모씨는 OO병원에서 갑상선암 진단을 받았다. 수술 후 진단서에는 갑상선암(C73)뿐 아니라 림프절 전이암(C77.0)까지 기재되어 있었지만 보험사의 태도는 단호했다. “갑상선이 원발암이니 소액암 진단비만 지급된다”는 입장이었다. 어머니는 치료비 부담으로 고민이 깊어졌다.
대부분의 보험사는 전이암(C77)을 원발암인 갑상선암 기준으로 본다. 하지만 약관 분석과 사실관계 입증이 동반되면 일반암 보상이 가능할 수 있다. 가입 당시 서류를 면밀히 살펴보니 가장 중요한 원발부위 기준 조항에 대한 명시가 없었고, 청약서나 상품설명서에도 이를 안내했다는 서명이 없었다.
최근 대법원 판례(2023다250746 등)에 따르면 보험금 지급 범위를 결정하는 핵심 조항을 계약자에게 구체적으로 설명하지 않았다면 보험사는 이를 근거로 지급 거절이 어렵다. 따라서 당시 설명의무를 다하지 않았다면 일반암 진단비 지급을 주장할 수 있는 근거가 생긴다.
체크리스트로 확인해야 할 포인트는 다음과 같다. 진단서에 C77(림프절 전이) 코드가 명확히 적혀 있는가? 가입 당시 원발부위 기준 분류특약 설명을 들었는가? 관련 내용에 자필 서명이 남아 있는가? 객관적 의무기록과 판례, 금감원 분쟁조정례를 차근차근 수집해 논리적인 손해사정서를 작성한 뒤 보험사에 의견을 제시했다. 그 결과 안모씨는 기존 수령액 외 일반암 진단비와 수술비까지 포함해 총 3,100만 원을 지급받았다. 실제 진행 과정은 증거 수집과 서면 작성의 중요성이 확실히 드러냈다.
혼자서 답답해하지 말고 진단서의 내용을 다시 확인하고, 최적의 솔루션을 제시하는 절차를 밟는 것이 필요하다. 더불어 철저한 서류 준비와 객관적 입증이 보험금 지급의 결정적 열쇠임을 확인할 수 있다. 주의사항으로 실제 사례를 바탕으로 한 정보 제공의 목적이거나 일반적인 법률 정보라는 점이 강조되며, 구체적 문제는 전문 손해사정사나 변호사와 반드시 상담해야 한다.
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