아직 최종 확정안이 발표되기 전이지만, 5세대 실손보험의 주요 변화는 크게 네 가지로 요약된다. 첫째로 비급여 특정 항목의 보장 한도가 축소될 전망이다. 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료를 비롯해 영양제 및 비타민 주사 등 비급여 주사제에 대한 보장 한도와 횟수가 줄어들 가능성이 크다. 단순히 횟수만 제한하는 것이 아니라 연간 누적 보장 금액의 상한선을 낮추는 방식이 유력하게 논의된다.
둘째로 보험료 차등제의 구간 세분화 및 할증률 조정이 검토된다. 4세대에서 도입된 비급여 청구액 기준 할인·할증 제도가 5세대에서 더욱 촘촘해진다. 의료 이용이 전혀 없는 가입자에게는 기본 보험료 할인 혜택을 확대하되, 일정 금액 이상의 비급여 보장을 받은 가입자에게는 기존보다 높은 비율의 할증을 적용하는 방안이 논의된다.
셋째로 자기부담금 및 공제금액 인상이 제시된다. 과잉 진료를 예방하기 위한 장치로 가입자 본인이 부담하는 자기부담금 비율이 다소 상향될 수 있다. 현재 급여 20%, 비급여 30% 수준인 자기부담률이 조정되거나, 외래 및 처방조제 시 공제되는 기본 금액이 인상되어 소액 통원 치료 시 실질적인 청구 실익이 줄어들 가능성이 있다.
넷째로 재가입 주기의 축소가 예고된다. 법정 보장 내용과 약관이 변경되는 재가입 주기는 기존 5년에서 3년으로 단축될 것으로 보인다. 이는 급변하는 의료 환경과 신규 비급여 항목의 등장에 맞추어 보험 계약의 조건을 보다 신속하게 현실화하겠다는 목적을 갖는다.
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