뉴질랜드 건강 및 장애 위원회(Health and Disability Commissioner)의 보고서는 약물 조제 과정에서의 인적 오류가 환자에게 미칠 수 있는 심각한 결과를 보여주는 한 사례를 상세히 다루고 있습니다. 이 사건은 81세 남성 환자에게 발생했으며, 약사가 와파린(warfarin)을 잘못 조제하여 발생한 과정을 담고 있습니다.
사건의 발단 및 경과 2003년 7월 19일, 환자는 우하엽 폐렴으로 지역 병원에 입원했습니다. 그는 허혈성 심장병, 울혈성 심부전, 심방세동 등 여러 기저 질환을 앓고 있었으며, 약물로 관리 중이었습니다. 8월 26일 퇴원하면서 환자는 딸과 함께 원외 약국에 처방전을 제출했습니다.
처방된 약물 중에는 와파린 3mg이 포함되어 있었습니다. 그러나 다음 날 아침, 환자는 평소와 달리 와파린 3mg 정제 3개(총 9mg)가 조제된 것을 발견했습니다.
이전에는 와파린을 5mg 이상 복용한 적이 없었기에 이상함을 느꼈지만, 병원 처방이려니 생각하고 복...
