위소매 절제술 관련 질병수술 보험금 지급 요구

2025-02-12 사건 개요 신청인은 2022. 9. 22. 피신청인(보험사)과 보험계약(기간 : 2022. 9. 22. ~ 2093. 9. 22.)을 체결함. 2023. 7. 17. ~ 21.

당뇨병 진단 및 입원하에 2023. 7. 18. 위소매절제술을 받은 후 2023. 8. 22.

질병후유장애 및 질병수술 보험금을 청구하니, 피신청인은 질병후유장애만을 인정하여 보험금 900만원을 지급했지만 질병수술보험금 1,050만원은 병적비만 치료 목적의 수술로 판단된다며 지급 대상이 아니라고 하여 분쟁이 발생함. 당사자 주장 (신청인) 당뇨치료 목적으로 위소매절제술을 시행하였고 수술 이후 당화혈색소가 정상으로 돌아왔으므로, 질병수술보험금 지급을 요구함.

(피신청인) 당뇨병이 아닌 고도 비만에 대한 직접적인 수술로 판단되어, 질병수술보험금 미지급 사유에 해당됨. 판단 진료기록에 따르면 수술 전후로 당화혈색소가 6.9%에서 5.3%, BMI수치가 39kg에서 32.2kg로 개선된 ...