사건개요 진료과정과 의료 사고의 발생 경위 망인(여/80대)는 고혈압, 알츠하이머 치매, 안정성 협심증 과거력 있으며, 2022년 2월 경피적내시경위루술 받았다. 2023년 5월 발열 및 가래 증상으로 피신청인 병원 입원 하여 흉부 CT 검사상 의증 기관지염, 복부 CT 검사상 경미한 장마비 소견, 요로감염 진단 받았다. 항생제 투약 등 치료 및 경과관찰 시작하고, 위루관(14 Fr)을 통해 식이를 진행하려 하였으나 피딩백 크기가 맞지 않아 식이 중단하였다.
입원 8일 차 08:30경 위루관 빠져서 보호자가 다시 삽입했다고 하였고 주치의가 회진 시 확인한 후 재삽입하기로 계획하고, 당일 상부위장관내시경 시 11:59경 위루관이 빠져 있는 상태를 확인하고 위 전정부 소만과 대만의 점막 발적 관찰하였고, 대만 전벽측으로 위루관 재시술하고 내시경 시 원래의 위루관 위치로 삽입하려고 계획하였으나 기존 tract이 막혀 다른 위치로 위루관을 재삽입하였다고 피신청인은 주장하였다. 위루관 재삽입...
