사건개요 진료과정과 의료 사고의 발생 경위 망인(여/70대)은 고혈압, 당뇨병, 말기신부전증으로 혈액투석, 부정맥(심방세동), 치매, 간성뇌증, 혈관절증의 병력이 있으며, 뇌경색으로 와파린 투약 중이며 2021년 3월 혈전제거술 받은 과거력이 있다. 망인은 오후부터 시작된 복통으로 2022년 7월 말 피신청인병원 응급실 내원하였다.
환자는 2주 전 낙상 후 우측 정강이 통증으로 병원 정형외과에 입원하였으며, 혈관절증 소견을 들어 당시 복용 중이던 항응고제(Eliquis, apixaban) 복용을 중단하였고, 입원 중 혈색소(Hb) 6.8 g/dL로 떨어져 상부위장관내시경 및 조직검사 시행 후 퇴원하였다고 응급실 기록에서 확인되었다. 응급실 내원 당시 혈압 68/25 mmHg, 맥박 83회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.8 측정 및 Hb 7.0 g/dL, 평소보다 진한 흑색변을 본 상태였으며, 복부 CT, 상부위장관내시경검사를 시행하였다.
내시경검사 결과, 출혈 없는 위궤양 소견으...
