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흉막삼출로 배액관 삽입술 후 출혈로 인하여 사망한 사례(50대, 2000만원)

 흉막삼출로 배액관 삽입술 후 출혈로 인하여 사망한 사례(50대, 2000만원)

사건개요 진료과정과 의료 사고의 발생 경위 망인(남/50대)은 알코올성 간경화 진단 후 피신청인 병원에서 경과관찰 중인 자로 2017년 12월 의식 저하 있어 피신청인 병원 응급실 내원 후 보존적 치료 중 혈변, 혈압 저하, 소변량 감소 증상이 있어 질병 진행 소견을 고려하여 보호자로부터 심폐소생술금지(DNR) 동의를 받았다. 2018년 1월 보호자 면담 후 자녀의 간 기증 의사가 있어 간 이식 수술 시행하기로 하고 간 이식 진행 전까지 DNR 없이 치료 진행하기로 하였다. 4일 뒤 간 이식 수술을 시행 받고 중환자실에서 경과관찰 중 우측 흉수가 지속적으로 증가하여 10일 뒤 17:00경 우측 흉부 경피적 배액관 삽입술(이하 ‘이 사건 시술’이라고 함)을 시행 받았고, 같은 날 20:00경 위 배액관을 통해 혈액 양상의 배액물이 550 cc 배액되었다. 같은 날 흉부 CT 혈관조영검사상 출혈 확인되어 색전술(embolization)을 시행하기로 하였으나, 색전술 시작 직전 23:15...