80대 여환이 고혈압 당뇨 과거력을 안고 좌측 대퇴전자부 골절로 수술을 받았다. 수술 전 검사에서 내과적 이상 소견이 확인되어 호흡기내과 신장내과 내분비내과 순환기내과 간 협진을 거쳤고, 수술 전 혈당 관리 필요성과 높은 심부전 가능성 등이 제시되었다. 합의 하에 폐쇄적 정복술 및 골수강내 금속정 삽입술을 시행했고, 수술 전일 경구 당뇨약 투여가 이뤄진 뒤 수술 후 경구 당뇨약 투약이 재개되었다. 수술 후 2일 차에는 심근병증 감별을 위한 조영술이 시행되었고, 다음 날 새벽부터 저혈당 쇼크가 발생하였다. 고농도 포도당 수액 및 산소 공급 등 집중치료가 이루어졌으나 불안정한 활력징후가 지속되었고 뇌 MRI에서 뚜렷한 급성 병변은 확인되지 않았다. 간헐적 발열과 혈당 변화로 인한 동맥혈가스 이상이 나타나 폐쇄성폐질환 및 폐렴 의심 하에 항생제 투여와 비침습적 인공호흡기를 시행하였다. 수술 후 4일 차 새벽 고혈압이 확인되어 항고혈압제로 조절하였으나 안구편위 및 경련 양상이 나타나 산소포화도 저하로 기관내 삽관 후 중환자실로 전실하였다. 이후 간헐적 경련과 반혼수 상태로 인공호흡기를 유지하며 집중관찰했고, 결국 기관절개술 후 요양병원으로 전원되었다. 전원 병원에서도 인공호흡기 유지, 항생제 및 항전간제 치료가 진행되었으나 VRE 양성, 무기폐 진단, 지속된 설사 등으로 상태가 호전되지 않았다. 폐렴의 상세 원인은 불분명하였고 사망에 이르렀다.
분쟁의 요지는 당뇨 과거력이 존재하나 혈당 관리가 잘 이루어졌다고 판단되었음에도 당뇨약 처방이 지속되어 저혈당과 의식저하로 이어졌는지 여부에 있다. 피신청인은 고혈압·당뇨 과거력 환자로 골절 수술을 받았고 수술 전 스트레스성 심근병증이 확인되어 수술 후 혈관조영술이 시행됐으며, 당일 혈당 변화가 발생하고 다음 날 저혈당이 나타난 뒤 의식 저하로 기도삽관과 중환자실 치료가 필요해 전원 조치가 이루어졌다고 주장한다. 반면 신청인은 당뇨 약물 복용에 대한 사전 평가가 충분치 않았고 조영술 당일 당뇨약 투여 등 관리 소홀로 저혈당이 발생했다고 주장한다.
감정결과의 요지는 수술 전 당뇨 및 심내과적 문제에 대한 평가 과정이 적절하였으나 골절 수술에 대한 신속성 및 저혈당 관리 측면에서 부족한 점이 있었다는 점이다. 특히 관상동맥조영술 이후 당일 당뇨약제의 용량 및 복용 여부 확인이 미흡했고, 혈당 변화에 대한 지속적 모니터링이 필요했다는 점이 지적된다. 모든 혈당강하제 치료가 저혈당 위험을 내포하므로 이를 완전히 차단하는 것은 불가능하나 조영술 당일 조영제의 위험성 여부를 고려한 약제 복용 여부 확인과 수술 후 혈당 관리 강화가 필요하다는 결론이 내려졌다.
손해배상책임의 범위에 대해 신청인은 치료비와 위자료 합계 4억 5400만 원을 청구하였고, 조정이 성립되었다. 피신청인은 수술 전 준비와 과정, 저혈당 및 의식 저하에 따른 대처는 적절하였으나 신기능 검사 및 당뇨약제 처방에 대한 면밀한 평가가 부족했고, 지속적 혈당 체크와 경과 관찰의 필요성 등에 대해 합의가 이루어졌다. 조정 내용에 따라 피신청인은 2천만 원을 지급하고, 신청인은 향후 이의 제기를 하지 않기로 합의하였다.
