60대 여환은 당뇨병과 간염 등 기저질환을 안고 2020년 피신청인병원에서 요추 고정술을 받았다. 2021년 11월 우측 옆구리통증으로 응급실 재방문하였고, 복부 골반 CT에서 요로결석이 진단되어 진통제를 처방받고 퇴원하였다. 나흘 뒤에는 우측 하지의 힘 빠짐과 감각 저하로 재방문하여 요추 L4-5-S1 부위 고정 나사의 이완과 제4요추의 척추경 나사 파단 가능성이 확인되어 수술 계획이 세워졌다. 입원 중 혈액검사에서 혈소판 감소가 확인되어 혈소판제제 수혈이 이뤄졌고, 소변검사 이상으로 신장내과 협진이 진행되었다. 다음날 오후 말기에 어눌한 발음과 보행장애가 악화되어 뇌 MRI를 시도하였으나 특이소견이 없었다. 오후 8시경 흉부 불편과 호흡곤란 호소로 산소가 공급되었고, 자정 무렵 척추 MRI를 시도하였으나 진정제 투여를 결정하고 병실로 돌아왔다. 미다졸람 2 mg 투여 직후 의식저하와 호흡저하가 발생하였고, 흡인과 고농도 산소투여에도 산소포화도는 급격히 떨어져 기도삽관 후 중환자실로 이송되었지만 생명유지에 실패했다. 중환자실에서 ECMO 시도와 보존적 치료가 진행되었으나 소생 가능성이 낮아 보호자와 상의 끝에 심폐소생술이 중단되었고 오후 3시경 사망하였다. 사인은 패혈증이었고 선행원인은 요로감염으로 판단된다.
쟁점은 진단 및 정형외과적 조치의 적절성, 타과 협진의 적절성, 진정제 투여 및 감염 진료의 적절성으로 정리된다. 감정결과에 따르면 척추 MRI 진행 중 통증으로 인한 불편을 고려하였으나 무리한 진정제 투여 여부와 진정제 부작용에 대한 충분한 설명과 동의 여부, 배양검사 및 광범위 항생제 처방 여부의 적절성 등이 논의되었다. 처리결과 합의에 이르렀고 피신청인은 신청인에게 금 7,5000,0000원을 지급하기로 하고 신청인은 진료행위에 관해 이의를 제기하지 않으며 명예훼손 행위를 하지 않기로 합의하였다.
