80대 남성으로 진폐증, 치매, 당뇨, 고혈압 등 기저질환을 가진 환자는 가정에서 넘어져 요추 2번 압박골절 진단으로 피신청인병원 간호간병 통합 서비스 병동에 입원하였다. 입원 시 CRP 4.54 mg/dL로 염증 소견이 크고 항생제 및 진통제 주사로 보존적 치료를 받았으며, 입원 이튿날부터 침상 안정 설명이 불충분하다는 기록과 더불어 보호자와의 전화 협의로 위험 상황에서의 신체 보조대 사용과 안정제 투여에 대한 동의가 확인되었다. 당일 양쪽 손목에 보호대를 적용하고 초기에는 큐로켈정 25mg(조현병 치료제) 및 필요시 페리돌주 투약이 시행되었다. 입원 3일 차부터는 통증으로 자가 식사가 어려워 간호 인력이 보조하는 식이(spoon feeding)가 시행되었다.
입원 7일 차에 심정지가 발생하였고 얼굴 및 말단 청색증이 심해지며 의식이 소실되어 응급대응이 이루어졌다. 심전도 모니터의 무정책 상태에서 12:28경 흉부 압박, 루카스 기동, 앰부배깅이 시행되었고 12:29경 기관내 삽관이 이루어졌다. 12:37경 에피네프린 2mg 주입이 이루어지고 12:41경 ROSC가 확인되었다. 이후 13:10경 닥터헬기로 전원되었으며 보호자는 저체온치료 등 치료를 원치 않는다는 입장을 밝혔다. 다음 날 요양병원으로 전원된 후 상세불명의 혼수 등으로 인공호흡과 항생제 보존적 치료가 지속되었고, 코로나19 양성으로 렘데시비르가 투여되었다. 5월 중순부터 7월 중순까지 다발 부위 욕창 감염과 폐렴이 치료되었으나 7월 중순 패혈증 사인으로 사망하였다.
신청인은 병원에서 환자에게 음식을 씹은 뒤 삼키는 시간을 주지 않고 무리하게 식사를 지속 제공으로 기도가 막혀 질식 상황이 발생했다고 주장한다. 피신청인은 식사 시 거부나 삼키기 어려움이 보이는 경우 식사를 중단하고, 위험 상황 시 응급조치를 시행해 왔다고 주장한다. 분쟁의 쟁점은 식이 관리의 적절성과 이상증세 발생 시 조치의 적절성이다. 감정 결과는 신체억제대 사용은 필요한 조치였으나 환자의 자발적 식사 불가 상황에서 간호 보조 인력이 식이를 떠먹여 줄 때 속도나 방법에 문제점이 있지는 않았는지 의문이 남고, 다만 당시 기록상 명확한 확인은 없었다고 본다. 식사 도중 질식 가능성에 대한 응급처치로 하임리히법 시행 여부는 확인되지 않아 미흡한 점으로 보인다. 심전도상 flat한 소견 후 에피네프린의 투여는 약간의 지연이 있었던 점이 검토된다. 사망 원인은 패혈증으로 판단되나 전신상태 악화는 기저질환의 영향이 크며 직접적 원인은 식사 도중 발생한 심정지와 그에 따른 혼수상태로 분석된다. 식사 관리의 미흡으로 질식 소견이 나타난 점은 피신청인병원에도 책임이 있다고 보나, 보호자 동의 하의 치료 중단 및 요양병원 전원 등 상황을 고려하면 예후에 미칠 영향은 단정하기 어렵다.
조정 결정은 양 당사자의 합의로 성립되었다. 피신청인은 신청인에게 금 1,2000,000원을 지급하고, 신청인은 진료행위에 대해 이의를 제기하지 않으며 명예 훼손 등 행위를 하지 않기로 한다는 내용으로 조정이 완료되었다.
