고창 손해사정사의 든든한 상담

전북 고창 지역의 보상 권익을 지키는 든든한 이웃, 부광 손해사정사가 전하는 서울중앙지방법원 2025년 5월 22일 선고 2024나787 사건의 핵심 내용은 보험사의 진단 적정성 주장에 대한 판단과 보상 확정에 있다. 원고는 뇌혈관 및 뇌졸중 진단비로 3,000만 원을 청구했고 병원에서 중뇌동맥 협착증(I66.0)과 바닥핵 경색증(I63.8) 진단을 받았으나 보험사는 협착 정도가 경미하고 뇌경색이 증상이 없는 오래된 병변이라며 지급을 거부했다. 이 논쟁 속에서 법원은 한 가지 진단에만 의존하지 않고 다른 진단명 가능성도 면밀히 검토했다.

쟁점 가운데 첫 번째는 협착 50~70% 미만이면 보험금이 나오지 않는지에 대한 보험사의 주장이다. 의료자문을 토대로 심한 협착이 아니면 I66 진단이 무효라고 보았으나, 법원은 여기서 멈추지 않고 추가적인 가능성을 살폈다. 쟁점 두 번째는 증상 없는 진부성 뇌경색이 보상 대상에서 제외되는지 여부이다. 보험사는 바닥핵 경색(I63.8)이 오래된 병변이고 증상이 없으므로 보상 대상이 아니라고 주장했지만, 법원은 증상이 없거나 발생 시기가 특정되지 않는다고 해서 질병분류코드(I63) 자체가 달라지는 것은 아니라고 판단했고, 이를 뇌졸중 및 뇌혈관질환 진단확정으로 인정했다.

최종 판단은 보험금 3,000만 원과 지연 이자를 지급하라는 것으로 마무리된다. 법원은 보험사가 주장하는 보상의 필요성 여부에 따라 진단명이 달라질 수 없다고 명확히 밝혔다. 원고에게 진단비 전액과 연 6%에서 12% 사이의 이자를 지급하라고 판시했고, 이로써 오래된 증상 여부와 상관없이 진단확정이 보상의 근거로 인정되는 중요한 선례를 남겼다.