전주 손해사정사의 탁월한 상담

전주지방법원에서 보험 소비자의 권익을 보호하는 의미 있는 판단이 내려졌다. 경동맥 협착 진단비 청구와 관련해 보험사와 갈등을 겪던 전주시민들을 위해 2025년 8월 14일 선고 2024가소26168 판결의 핵심 내용을 보상 전문가의 시각으로 정리한다.

원고는 K병원에서 MRA 검사를 통해 경동맥의 폐쇄 및 협착(I65.2) 진단을 받았다. 보험사는 MRA를 약관에서 정한 정밀검사로 보지 않으며, 단순히 죽상동맥경화증으로 인한 협착은 보상 대상이 아니라고 주장했다. 그러나 법원은 이와 같은 주장을 모두 배척하고 원고의 진단비 1,500만 원 전액과 지연이자를 지급하라고 판단했다.

법원이 인정한 보상의 핵심은 먼저 MRA 검사의 정당성이다. MRA는 MRI의 형태로 뇌혈관 이상을 확인하는 가장 확실한 검사 중 하나로 인정되며, 약관에 열거된 검사 방법은 예시일 뿐이고 MRA를 배제할 근거가 없다고 명시했다. 이는 보상 범위 해석의 확정적 전환으로 해석된다.

둘째로 발병 원인의 무관성이 강조된다. 보험사는 노화나 동맥경화로 인한 협착은 보상에서 제외된다고 주장했지만, 법원은 약관에 발병 원인에 따라 보상을 달리 한다는 내용이 없다고 보아 결과로서의 협착이 발생했다면 보상 대상이 된다고 판단했다.

셋째로 의학적 근거에 초점을 맞춘 판단도 도출됐다. 감정원의 의견을 바탕으로, 40대 심혈관 질환 병력이 임상적으로 확인된다면 추가 검사 없이도 확진으로 인정될 수 있다는 점이 고려됐다. 이와 같은 판단은 보상 판단의 근거로서 의학적 사실과 진료 이력의 상호 확인이 필요하다는 점을 시사한다.

종합적으로, 법원은 진단검사의 적합성과 보상 범위의 해석, 발병 원인과 무관한 결과의 보상 가능성을 모두 고려해 보상의 정당성을 인정했다. 이번 판결은 비슷한 진단비 청구 사건에서 검사 방법의 다양성과 임상적 소견의 종합적 해석이 중요한 판례적 기준으로 작용할 가능성을 보여준다.