부산 손해사정사의 핵심 요지에 대한 상담

부산 지역의 손해사정 현장에서 자주 대립하는 과제를 정리하면, 보험사와 유족 간의 급성심근경색 진단비 분쟁에서 부검 여부만으로 판단하기 어려운 사례가 많다는 점이다. 이번 부산지방법원 2020가단334021 사건은 부검을 하지 않았더라도 사망 전의 증상과 사후 검안 결과를 통해 급성심근경색을 합리적으로 추정할 수 있다면 보험금 지급 의무가 발생한다는 중요한 판단을 제시한다.

사건의 개요는 닿아 있다. 망인은 자택에서 갑자기 쓰러져 병원으로 이송되었으나 소생하지 못했고, 유족은 보험금을 청구했다. 보험사는 검사 기록의 부재, 부검 미실시로 인한 입증 부족, 사인의 불분명 등을 이유로 지급을 거절했다. 검사 기록은 심전도나 심초음파, 관상동맥 촬영 등 이학적 근거가 필요하다고 보았고, 유족의 부검 거부도 입증 부담의 이유로 삼았다. 또한 급성심근경색은 부정맥이나 폐렴 등 다른 원인으로도 이를 수 있어 단정하기 어렵다는 주장도 있었다.

법원의 판단은 명확했다. 부검은 유일한 확인 방법이 아니며, 약관의 합리적 해석 원칙에 따라 심근경색의 특성상 검사를 거칠 시간적 여유가 없을 때도 있다며 이학적 검사에 대한 엄격한 요구가 불합리하다고 보았다. 중증 환자는 보험금을 받지 못하고 경증 환자만 받는 모순을 지적하면서, 사망 전후의 정황이 확실하면 진단확정으로 해석될 수 있다고 판단했다.

또한 고도의 개연성 인정이 이루어졌다. 전조 증상으로 며칠 전부터 상복부 통증과 가슴 통증으로 약을 복용한 기록이 있었고, 사후 검사에서 트로포닌 양성 반응과 심낭 내 출혈 소견이 확인되었다. 위험 인자로는 평소 고지혈증 등 심혈관 질환 위험 요소가 제시되었다. 부검 미실시로 인한 불이익은 한계가 있기에, 자격 있는 의사가 과거 병력과 증상을 종합해 사인을 진단했다면 부검 없이도 보험금 지급 요건을 갖춘 것으로 판단되었다.

결과적으로 법원은 보험금 전액 4,000만 원을 지급하라고 결정했다. 이 판결은 부검의 유무에 의존하지 않는 입증 기준과 사망 직전 증상 및 사후 검사 결과의 의학적 개연성을 중시하는 해석이 보험금 청구에 유효하다는 점을 확인한다.