대구 손해사정사의 논리적인 상담

직장 유암종은 양성으로 시작되었으나 시간이 흐르며 악성으로 최종 진단되는 경우가 있다. 이번 서울중앙지방법원 판결은 이러한 사례에서 보험금 지급 여부를 가르는 핵심 쟁점을 정리해 준다. 원고는 2015년 직장 점막하 종양 제거 후 양성 진단을 받았고, 4년 뒤인 2019년 주치의에 의해 악성 신생물(C20)로 최종 확진되었다. 이에 따라 암 진단비 5,000만 원을 청구하였으나 보험사는 자체 의료자문을 근거로 경계성 종양이라 주장하며 지급을 거절했다. 또한 시효 문제를 들어 청구권 소멸을 내세웠다.

재판부의 판단은 보험사의 자의적 해석을 배제하고 원고 편에 선 해석을 제시했다. 약관에 기재된 ‘침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는’이라는 문구는 실제 증식 여부뿐 아니라 악성 종양세포가 가진 고유의 증식 성향까지 포함한다는 해석이 타당하다고 보았다. 이는 약관의 뜻이 명확하지 않을 때 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 입장을 재확인한 것이다. 따라서 원고의 암 진단에 따른 보험금 지급 요구를 받아들일 우려가 있었다.

보험사의 의료자문에 대해서도 신뢰성 문제가 지적되었다. 특정 염색법(L세포 타입)을 근거로 경계성 종양이라는 주장을 펼쳤으나, 법원은 해당 염색 시약의 식약처 허가 여부 등 진단 적정성을 문제 삼아 수용하지 않았다. 대신 환자를 오랜 기간 치료하고 관찰한 주치의의 최종 악성 진단(C20)을 존중한 결정이 내려졌다. 이러한 판단은 진단의 최종적 확정 시점을 기준으로 청구의 타당성을 판단하는 기준을 제시한 것이다.

소멸시효에 관해서도 중요한 결론이 도출되었다. 보험사는 2015년 발견 시점을 기준으로 시효를 주장했지만, 법원은 암 진단비 청구권은 암으로 진단확정된 때인 2019년부터 발생한다며 시효 항변을 기각했다. 이로써 암 진단 확정 시점을 기준으로 청구권이 성립한다는 원칙이 확인되었고, 초기 발견 시점을 이유로 시효를 산정하는 해석은 배제됐다.

결론적으로 이번 판결은 중대한 암의 해석에 있어 법원이 고객 이익에 기울여야 한다는 원칙과, 의료자문의 신뢰성 평가 및 시효의 시작점을 명확히 제시했다는 점에서 중요한 선례가 된다. 직장 유암종처럼 초기에는 양성으로 보이더라도 최종적으로 악성으로 확진될 수 있는 경우, 보험사는 증거의 다층적 해석을 필요로 하는 상황에서 신중한 판단이 필요하다는 점을 재확인시킨다. 또한 약관의 해석은 언제나 고객에게 유리하게 이루어져야 한다는 원칙이 이번 사건에서도 재확인되었다.