화성 동탄 손해사정사의 최신 판례를 근거한 상담

보험금 판례왕 채널의 최신 부책 사례는 신우요관암으로 수술을 받은 피보험자가 일반암 보험금 전액을 청구했고, 보험사는 조직검사상 비침윤성( Ta)으로 제자리암(D09) 분류를 내세워 10%만 지급한 사안이다. 피보험자에게서 임상학적 악성도가 일반암에 해당한다고 판단된 점이 쟁점으로 부상했다. 법원은 임상학적 악성을 인정하며 보험사의 주장을 기각했고, 미지급 보험금 5,400만 원 전액과 지연이자를 지급하라고 결정했다.

논점은 먼저 진단 코드의 차이에 있다. 조직검사 결과상 암의 조직학적 악성이 확인되지 않더라도, 종양의 크기 3.5cm와 재발 가능성, 진행 가능성을 종합적으로 고려한 임상학적 악성이 일반암으로 볼 수 있는지 여부가 핵심이었다. 임상적 판단이 진료 현장의 의학적 소견에 기반한다면, 보험 약관상의 진단 기준을 부분적으로 넘을 수 있는 여지가 있다.

주치의 진단의 존중은 이번 판결의 핵심 축으로 작용했다. 피보험자를 직접 진료하고 수술한 의사의 진단은 객관적 타당성을 갖춘 것으로 판단되었고, 이는 보험사의 일방적 자문 결과보다 우선한다는 방향으로 인정되었다. 진료기록감정의 결과 역시 상부요로계 요로상피암의 특성을 고려할 때 신우암 코드의 적합성을 시사하는 것으로 확인되었다.

법원은 피보험자의 암을 임상적으로 악성으로 보고 일반암으로 분류하는 해석을 채택했고, 이로 인해 미지급 보험금 5,400만 원 전액과 지연이자를 지급하라는 판결을 내렸다. 본 건은 임상 진단의 중요성과 의료 현장의 진단 존중이 보험금 지급 판단에 결정적 영향을 미칠 수 있음을 보여주는 대표적 사례로 남게 된다.