마산 손해사정사의 뚜렷한 상담

보험금 지급 거절의 핵심 쟁점은 병리 소견의 해석과 임상의 판단 사이의 관계에 있다. 원고는 대학병원에서 질의 암(C52)으로 진단받아 1억 4,800만 원의 보험금을 청구했으나, 보험사는 외부 자문을 근거로 수술 후 조직검사에서 제자리암(상피내암)으로 확정되었으니 일반암 보험금을 지급할 수 없다고 맞섰다. 특히 침윤(Invasiveness)이 불분명하다는 병리 소견이 분쟁의 핵심이었다.

법원은 가장 나쁜 상태를 기준으로 진단하는 것이 타당하다고 판단하며 보험금 전액 및 지연이자를 지급하라고 명령했다. 침습 불분명의 해석은 침습이 전혀 없음을 뜻하는 것이 아니라, 임상의가 암을 질환으로 진단하는 데 있어 병리 소견의 불확실성을 고려하되 최종 진단의 방향은 임상의의 판단이 우선될 수 있음을 시사한다. 병리 검사 결과가 다소 보수적으로 나오더라도 임상의의 임상 소견과 진단 의도를 반영하는 해석이 필요하다는 취지이다.

조직검사의 특성도 중요한 포인트로 다뤄진다. 최초 조직검사에서 암세포가 포함된 가장 악성 부위가 채취되었을 가능성이 크고, 이후 광범위 절제 수술에서 상피내암 소견이 나온 경우라도 이미 진단 시점에 침윤암 가능성이 고려되었을 수 있다. 따라서 병리 결과와 임상의 소견 간 차이가 존재하더라도, 임상의의 진단 권한이 환자를 가장 위험한 상황으로 판단한 경우 그 진단은 존중되어야 한다는 판단이 제시된다. 임상의는 환자를 직접 진료하며 병리 결과와 임상 소견을 종합해 진단하고, 이 과정에서 밀접한 연관성을 가진 정보의 종합적 해석이 필요하다.