고양 일산 손해사정사의 최신 판례에 따른 상담

최근 서울중앙지방법원은 대장암 보험금 분쟁에서 보험사의 지급 거절 관행에 쐐기를 박는 판결을 선고했다. 피보험자에게 진단된 구불결장암(C18.7) 조직검사 결과지에 ‘점막하층 침윤 의심(Suspicious)’이라는 문구가 남아 있어, 보험사는 이를 근거로 대장점막내암으로 보상을 제한하고 일반암 보상 1억 원이 넘는 금액의 지급을 거부했다. 그러나 법원은 의학적 근거가 명확하다면 일반암에 해당한다는 취지로 보험금 1억 5백만 원 전액과 지연이자를 지급하라 판단했다.

판단의 핵심에는 특수 염색으로 확인된 의학적 소견이 있다. 면역조직화학염색 Desmin을 추가로 시행해 점막하층 침윤 소견이 확인되었고, 이로써 일반암으로 보상을 받아야 한다는 근거가 강화됐다. 더불어 의료자문 강요를 이유로 구체적 사유 없이 제3의료기관 자문을 요구하며 지급을 지연하는 행위는 부당하다고 지적됐다. 이와 함께 보험금 청구 후 정당한 사유 없이 지급이 지연된 기간에 대해서는 연 5%~12%의 이자를 인정했다.

부광 손해사정사는 이번 판례를 통해 일반암 여부 판단에서 의학적 명확성의 중요성과 보험사의 과도한 자문 요구에 대한 문제점을 강조한다. 점막하층 용어를 둘러싼 해석 차이가 보상 결과를 좌우할 수 있으므로, 진단 코드를 C코드(일반암)로 이해할 수 있을지 여부와 조직검사 결과지의 해석이 중요하다. 현장 심사와 자문 요구에 대응하는 체계적인 준비가 필요하며, 보험금 소멸이나 삭감을 막는 핵심은 의학적 소명과 판례 적용의 정확성에 있다. 조직검사 결과지에 Submucosal(점막하층)이라는 단어가 포함되어 있는지 확인하고, 필요한 경우 전문 판독의 도움을 받는 것이 바람직하다는 조언이 제시된다.