진해 손해사정사의 완벽 논리 및 상담

이번 판례는 대장 점막내암과 관련한 보험금 처리에서 진단 코드의 해석이 아닌 침범 범위의 판단이 결정적이라는 점을 분명히 한다. 원고는 대장 점막하박리술(ESD) 후 병리조직검사에서 점막내선암 소견이 나왔으나, 주치의가 발행한 진단서에는 제자리암종(D01.78)으로 기재되었다. 이로 인해 보험사는 암 진단비의 일부인 유사암만을 지급하고, 미지급 보험금 2,225만 원과 향후 보험료 납입면제를 다툼의 대상으로 삼았다.

법원은 진단 코드의 표기가 결정적 요건이 아니며, 조직검사 결과로 암이 확정되었는지가 핵심이라고 판단했다. 점막고유층까지 침범한 경우는 비침윤성으로 간주되는 제자리암이 아니라 악성 신생물에 해당한다고 보았다. 따라서 점막내암으로 확정된 경우 암 진단비의 지급 범위에 해당하며, 불완전한 코드 표기가 곧 암 여부를 부인하는 근거가 되지 않는다.

또한 진단서의 C코드 여부만으로 일반암 여부를 판단하는 것은 타당하지 않다고 봤다. 이로써 원고는 암 진단비를 전액 지급받게 되었고, 일반암으로 확정되면서 2023년 11월부터의 모든 보험료 납입 의무도 면제되었다. 이 판결은 진단 코드의 해석에 따른 보험금 회수나 거절의 여지를 줄이고, 실제 병리 소견에 따른 침범 범위가 보험금 지급 여부를 좌우하는 기준이 될 수 있음을 분명히 한다.